“Hay que separar la gestión y discutir las políticas sanitarias”
Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Cantabria, César Pascual cuenta con una amplia trayectoria en gestión sanitaria, lo que le ha llevado a ser, desde julio del año pasado, el nuevo consejero de Salud de Cantabria. En esta entrevista ha reflexionado sobre los principales retos del SNS y la sanidad cántabra. Entre otras cuestiones, también ha contado cuál es la situación de las listas de espera, falta de profesionales, nuevas infraestructuras, salud mental y humanización.
Cuáles son los principales retos de la sanidad cántabra?
Los principales retos de la sanidad cántabra no son distintos a los que tienen las demás comunidades autónomas. Son: el envejecimiento de la población, las patologías crónicas y la incorporación de tecnología. Este último reto está muy bien, pero las nuevas tecnologías tienen un coste muy elevado, es un cambio de paradigma en nuestro sistema sanitario que tenemos que asumir porque arreglan muchas cosas. A las tecnologías electrónicas o informáticas, tenemos que añadir las farmacéuticas, y todo lo que es innovación. Creo que incorporar la innovación es muy importante, fundamental, aunque tiene unos costes muy altos. Todo eso añadido a un déficit de profesionales que se va a agravar en los próximos años. Ahora ya lo tenemos de médicos, sobre todo de atención Primaria, pero vamos a tener de otras especialidades y en los próximos años incluso vamos a tener déficit de enfermeras, con lo cual nos complica mucho la asistencia. Eso conlleva cambios en la organización, para los cuales nuestra sanidad no estaba preparada.
¿Qué especialidades son las que más falta hacen en Cantabria?
En el Hospital de Laredo nos faltan especialistas, es un hospital comarcal que ha tenido unos años de bajo impulso y los nuevos profesionales sanitarios en este momento no quieren trabajar allí. Atención Primaria, por ahora, lo tenemos cubierto, pero este año está prevista la jubilación de 91 médicos, y calculamos que podrían quedarse como mucho 12-15 residentes de familia, ya que muchos no son de aquí, y vuelven a su tierra. Ahí tenemos un problema que espero solucionar en gran parte porque muchos médicos que se van a jubilar han expresado su voluntad de seguir unos años más, y nosotros lo estamos concediendo.
La previsión es que vamos a tener plazas de difícil cobertura y las cubriremos con nuevos contratos. Vamos a ofertar contratos con un compromiso de permanencia de un determinado tiempo (tres o cuatro años) sin solicitar concurso de traslado. De este modo se optará a una plaza sin oposición, solo por concurso, sin que esto suponga crear una puerta falsa de entrada al sistema. Nuestra ley nos permite contratar a gente por concurso exclusivamente si definimos las circunstancias excepcionales, y más excepcional que no tener médicos y tener que cerrar un consultorio no hay. Nosotros también podemos contratar extracomunitarios y nuestra idea es contratar extracomunitarios que terminen el MIR. Tenemos una ley de personal estatutario que nos permite contratar con la exención de nacionalidad en circunstancias excepcionales y más excepcional que no tener médico, no hay. Por lo tanto, se dan las circunstancias que lo permiten, por eso lo vamos a poner en marcha también sobre todo en residentes de familia que son de otros países y si se quiere quedar alguno pues, bienvenido. Estamos trabajando, en buscar incentivos, en valorar todo tipo de alternativas. Por ejemplo, para los que no conducen o los que no quieran utilizar su coche hacer un renting de vehículos, estamos barajando todas las ideas que podamos llevar a cabo.
¿Cómo percibe la situación actual del Sistema Nacional de Salud? ¿Y en Cantabria?
Me considero optimista. Tenemos un buen Sistema Nacional de Salud, digan lo que digan, aunque está muy tensionado. Todos los problemas que tenemos en Cantabria son los problemas que tiene el Sistema Nacional de Salud, pero yo creo que es robusto. La tensión y la presión asistencial de todo tipo a la que nos sometió la pandemia, si hubiera sido traslada al mundo empresarial, el 90% de las empresas habían quebrado. Sin embargo, nuestro sistema, con sacrificio, salió adelante. Por una cuestión, seguimos trabajando con vocación, el profesional sanitario sigue teniendo un propósito. Cuando las cosas se ponen mal, pues se olvida del consejero, se olvida del gerente del servicio cántabro, se olvida de su propio gerente y ellos se ponen a funcionar y trabajar. Esto se ve muy bien en las huelgas, si hay una urgencia el médico la va a atender.
Uno de los problemas que tiene nuestro sistema es que no fue diseñado para atender lo que estamos atendiendo ahora. Estamos atendiendo a una población mayor, con patologías crónicas en un sistema diseñado para atender patologías agudas. Otro problema al que nos enfrentamos, el déficit de profesionales y el relevo generacional que no se previó en su momento y ahora nos ha pillado el toro. Aun con todo, sigo siendo optimista con nuestro sistema de salud. Mantenemos la solvencia profesional, aunque tengamos dificultades de tesorería, aunque tengamos que modernizarlo, introduciendo profundos cambios en la gestión de personal y de recursos para transformar el sistema y actualizarlo, pero la arquitectura, la base sigue siendo, para mí, muy solvente.
Uno de los objetivos que tiene en materia de eficiencia es la gestión de la demanda. ¿Cuáles son las claves para llevar a cabo esta transformación? ¿Y las listas de espera?
La clave está en gestionar la demanda. Nuestro sistema está muy orientado a gestionar la oferta, somos reactivos; tengo listas de espera, abro más quirófanos. Tenemos que cambiar el foco en ese sentido. Eso se consigue cambiando la forma de trabajar, por un lado, pero sobre todo incorporando palancas y herramientas que tenemos con las nuevas tecnologías, con inteligencia artificial. Es decir, invertir en tecnología para cambiar la orientación de nuestra organización en lugar de gestionar la oferta, poniendo más recursos ahí donde tenemos demanda que es lo que estamos haciendo. Es sabido que en el ámbito de la sanidad cuantos más recursos, mayor oferta hay y se genera más demanda.
Tenemos que cambiar la mentalidad y empezar a trabajar en la demanda para cribar, para canalizar y para estructurar y recolocar a los pacientes en el momento adecuado, en el punto donde mejor asistencia le podamos prestar. Con eso, reorganizaremos mucho el sistema y probablemente tendríamos una lista de espera controlable, con unas cifras aceptables porque podríamos reducir muchas pruebas diagnósticas y optimizar la capacidad de los profesionales. Se empezaría a reducir cantidad de intervenciones innecesarias que está haciendo el sistema por esta orientación exclusiva y obsesión en responder a la presión asistencial que tenemos inmediatamente con la oferta.
¿En qué ámbitos impulsará la colaboración público-privada en Cantabria?
En Cantabria tenemos un gran contrato de colaboración público-privada para el Hospital de Valdecilla y ahora es el momento de impulsar la colaboración público-privada en innovación y en investigación, esa es la línea que tenemos que seguir. El resto de la red está articulada bastante bien, pero en la parte de innovación y de investigación sí que es necesaria esta colaboración, porque la investigación hay que hacerla en colaboración con la privada y la innovación solo puede venir si te apoyas en entidades privadas.
En el sistema sanitario tenemos muchos profesionales que tienen mucha capacidad creativa, pero la experiencia demuestra que hay poca capacidad para de innovar y se confunde creatividad con innovación. La creatividad es el primer paso de la innovación, hay que ser creativo para tratar de pensar cómo se pueden cambiar las cosas. Pero, luego hay que transformar eso en innovación. Esto pasó en la pandemia, se hizo, se tuvo mucha creatividad, pero no se innovó. ¿Por qué no fue innovación? Porque cuando llegó la pandemia se terminó. Es innovación cuando se queda, cuando se pasa de creatividad a ser innovación. No se puede hablar de innovación sino se consolida esa otra forma de hacer las cosas, hay que consolidarla para considerarla innovación.
Nosotros tenemos muchos profesionales muy capaces de plasmar ideas creativas, de cómo cambiar las cosas, pero que tienen esta dificultad de implantación y consolidación. Hacemos proyectos piloto de todo, pero luego no consolidamos ninguno. Creo que es porque no lo hacemos en colaboración con empresas privadas que nos ayuden, ahí es donde hay que impulsar, no hay que ir solos, porque al final somos administración pública y la administración pública está para impulsar la innovación, para apoyar, pero no es el mecanismo de innovación, no es emprendedora, es administración. La colaboración público-privada en innovación y en investigación es donde creo que tenemos el terreno para trabajar y es nuestro objetivo.
¿Tiene previstas nuevas inversiones en I+D+i? ¿Y en infraestructuras?
Nosotros invertimos mucho en todo lo relacionado con I+D+i. Tenemos dos institutos de investigación, uno vinculado al Instituto Carlos III y otro al CSIC, los dos, en colaboración con la universidad. También tenemos otro centro de innovación que es Hospital Virtual.
El problema de las inversiones en infraestructura que tenemos en el corto plazo, viene condicionado porque hay que financiar la protonterapia y son 50 millones de euros, que se financiarán a costa de los impuestos de los cántabros. Esto está condicionando las inversiones de más de media legislatura. Es decir, estamos muy atados presupuestariamente por un solo proyecto, y aunque dedicamos muchísimo dinero a inversión, este proyecto durante media legislatura nos va a consumir prácticamente el 80% del presupuesto de inversiones. A partir de mitad de legislatura, conforme podamos, iremos invirtiendo en otras cuestiones no menos prioritarias.
En infraestructuras necesitamos dar un repaso importante a la Atención Primaria. En el terreno de hospitales, Valdecilla está muy bien, fantásticamente bien, además hemos invertido muchísimo dinero con INVEAT, está con una dotación espectacular, tiene una tecnología puntera que incluye dotaciones de radiodiagnóstico, intervencionismos, medicina nuclear de vanguardia, dos robots Da Vinci, … en ese sentido es un hospital increíble. En Laredo estamos terminando ahora una obra importante, nos queda una segunda fase, pero ya está prevista la financiación y está canalizada, y el hospital de Sierrallana necesita un replanteamiento general que, aunque tampoco es una inversión multimillonaria la que tenemos que, sí que es necesario hacer un plan director y prever su ejecución.
Pero nuestro foco ahora está en la Atención Primaria. Es verdad que, a los centros de salud, muchos de ellos heredados del INSALUD, nunca se les ha hecho ninguna reforma y hay que hacer una inversión, ahí es donde tenemos que canalizar el esfuerzo.
¿Están llevando a cabo planes de humanización en los distintos hospitales? ¿Y de salud mental?
En cuanto a la humanización, hemos creado una Dirección General que la incluye, la Dirección General de Farmacia, Humanización y Coordinación Sociosanitaria. Para mí la humanización no se trata de pintar las habitaciones de los niños, crear un parque infantil, …, no, se trata de algo más profundo. Por ejemplo, tenemos un interesante programa que se llama SaludArte que no trata de que vengan artistas o músicos de la calle a actuar al hospital, sino contar con mucha gente que hay en los hospitales que son músicos, pintores, actores de teatro,… En definitiva, en los hospitales hay muchísima gente con talento artístico y musical y con este programa estamos canalizando y captando entre los profesionales, gente voluntaria, que son los que hacen los conciertos en el hospital, que son los que hacen obras de teatro en el hospital, que van por las plantas, que actúan para los niños o que montan un coro con pacientes y que hacen terapia con pacientes. Este compromiso de los profesionales es fundamental. Ahora tenemos un proyecto muy bonito de musicoterapia con la Banda Municipal de Música y con pacientes con problemas de salud mental. Así concebimos la humanización, es más una especie de humanismo renacentista que de estas medidas de humanización, que parece que, si no has puesto el parque infantil en el hospital, no estás humanizando la asistencia.
Estamos haciendo acciones tan sencillas como poner una raya en los escalones para que la gente con baja visión distinga los escalones.
Las personas con déficit auditivo nos dijeron que, si hay un incendio en el hospital, pueden morir porque no oyen las alarmas. A partir de ahí, pondremos en marcha un programa para que la enfermería sepa que el paciente de la habitación está sordo.
Entendemos así la humanización, implantando acciones en colaboración con las asociaciones, hablando con los pacientes para que nos digan sus necesidades, está así concebida y así es como está trabajando la directora general.
Con los mayores también intentamos buscar que el hospital sea su “amigo”. Por ejemplo, Valdecilla es un hospital tremendamente complicado para cualquiera porque es un hospital constituido por edificios con diferentes niveles, y por ejemplo puedes entrar por un sitio en la planta 0 y salir por otro en la planta -2 sin darte cuenta, sin haber subido ni bajado ningún nivel realmente. Los pacientes en general se hacen un lío y más aún si se trata de personas mayores. Eso nos lleva a la conclusión que en Valdecilla tenemos que normalizar la señalética. Hay cosas que si no hablas con la gente no te das cuenta, no las percibes, te acostumbras a ir por ahí. Evidentemente las personas mayores se acostumbran a preguntar, pero todo es mejorable, el objetivo debe ser que no necesiten preguntar.
Y con respecto a la salud mental, tenemos un plan de salud mental pionero que considero que es muy bueno y comparado con el de otras comunidades creo que está muy bien. Pero tenemos un enorme problema y es que no hay suficientes profesionales, no hay psiquiatras infanto-juveniles, no hay psicólogos con el PIR, ni con especialidad infantil. Tenemos los centros, pero sin profesionales para poder funcionar. No es posible que un psiquiatra de adultos tenga que pasar consulta a los niños y es que hay déficit de profesionales infanto-juveniles en toda España. Es muy fácil crear la especialidad y generar la necesidad de especialistas, y no pensamos que los especialistas tienen que hacer la residencia, tienen que estar en el hospital y hasta que no terminen la residencia no se les puedes contratar. Psiquiatras de adultos también acaban muy pocos para las necesidades que tenemos y vamos contratando y de tal manera que en la parte de adultos vamos completando el mapa. De hecho, hemos empezado una obra en Sierrallana para hacer una unidad de psiquiatría, con lo cual completamos el mapa asistencial, pero insisto en salud mental infanto-juvenil, es muy preocupante el problema. Disponemos de un plan, de plazas, recursos, dinero, … pero no podemos contratar profesionales. Lo tenemos bien planificado. El plan creo que es bueno y tenemos presupuestos. Además, está financiado, pero tenemos esa dificultad.
¿Considera posible alcanzar un pacto por la sanidad?
Lo veo deseable e imposible. Hay que sacar a la sanidad del ámbito de la política, aunque hay que hacer política sanitaria. Hay que separar la gestión y discutir las políticas sanitarias, pero no somos capaces de hacerlo y no veo que en este momento se den las circunstancias políticas para poderlo lograr. Es una pena, pero es una realidad.
¿Cómo valora la propuesta que ha hecho el Ministerio de Sanidad en relación a las autobajas de tres días para evitar la saturación de los centros sanitarios?
Todo lo que sea desburocratizar hay que estudiarlo. Esta es una propuesta que hay que estudiar cómo adaptarnos, cómo adaptamos las autobajas de países que tienen otra cultura como son los anglosajones o los nórdicos, como las adaptamos aquí. Eso hay que estudiarlo y merece la pena hacerlo. También creo que se introdujo artificialmente en un debate que no procedía porque no es competencia nuestra, es competencia de la Seguridad Social, se ha creado una polémica artificial para distraer la atención porque no tenía nada que ver, el Consejo Interterritorial no es competente para hablar de eso. Creo que la baja es una responsabilidad del médico, esto de la autobaja sería otra cosa, sería un justificante de que no vas a trabajar, pero no una baja. La baja es un acto médico y entonces esto sería una especie de documento autoacreditativo de que no vas a trabajar. Hay que estudiarlo, pero no llamarle baja, porque insisto, la baja es un acto médico que debe quedar en el ámbito del profesional sanitario que la da.
¿Qué cambios se pueden abordar en sanidad desde una perspectiva One Health?
Confundimos cantidad de terminología cuando se intenta aplicar para todo el mundo. No es lo mismo aplicar el término One Health en África que aplicarlo en Europa, en Estados Unidos, en Canadá, … y por supuesto que en España. Cuando se crea una terminología que tú quieres que sea para todos los países de todo el mundo, tiene un determinado sentido, pero aquí lo estamos empleando para todo, cuando en realidad teníamos todos los mecanismos de seguridad alimentaria, de veterinarios…. que estaban vinculados a la salud. Tenemos mecanismos en consumo de control de los alimentos, de incluso en los alimentos procesados, control veterinario y medioambiental que permite un abordaje conjunto y global entre tres ámbitos interrelacionados: la salud humana, la salud animal y el medio ambiente. Sabemos bien que la salud humana y la salud animal están interrelacionadas, entre sí y con el ambiente que nos rodea. Pero claro, eso aplicado a un país africano, por ejemplo, está subdesarrollado, tiene un sentido, porque lo primero que necesita un país subdesarrollado es alcantarillado, la segunda necesidad son las vacunas y la tercera médicos y enfermeras y como más de la mitad de las enfermedades humanas transmisibles se transmiten a las personas desde los animales o lo fueron en su origen y hasta el 70% de los patógenos emergentes son de origen animal en esos países el concepto One Health adquiere su verdadera dimensión.
Pero nosotros disponemos de una arquitectura administrativa orientada a la salud desde hace tiempo que ahora se llama One Health y evidentemente que lo es, aunque lógicamente requiere avanzar en la colaboración de múltiples disciplinas (personal sanitario, veterinario, investigador, etc.) especialmente desde mi punto de vista en el control de zoonosis y la lucha contra la resistencia a los antibióticos.
