Siempre que tengo el regalo de “patear” un hospital disfruto enormemente, sea en Sant Boi, o en Kafakumba. La misma sensación de compromiso de los profesionales, las mismas miradas de incertidumbre de los pacientes y, por desgracia, la misma saturación. Malo cuando las miradas de incertidumbre empiezan a mudar de ojos y pasan a ser prevalentes en profesionales y directivos. Pero también está sucediendo.

La trampa estructural del modelo “hospitalcéntrico”

El hospital moderno ha salvado millones de vidas y concentra tecnología y talento de forma eficiente para patologías agudas. Pero el perfil epidemiológico ha cambiado radicalmente y el sistema de gestión no ha seguido el ritmo. Como ya todos sabemos, hoy, la carga de actividad dominante no es el infarto que llega a urgencias; es la diabetes con complicaciones evitables, la insuficiencia cardíaca que se descompensa por falta de seguimiento, el paciente mayor frágil con cinco patologías y ocho fármacos sin un interlocutor que le gestione integralmente.

En el conjunto del Estado, ocho de cada diez euros del gasto sanitario público están relacionados con enfermedades crónicas, y la cronicidad motiva entre el 70% y el 75% de las consultas en Atención Primaria¹. Sin embargo, el modelo de gestión dominante sigue midiendo el éxito en número de intervenciones, estancias hospitalarias y tiempos de espera para procedimientos. Es decir, productividad clínica sin mucho análisis profundo del dato. Está optimizado para gestionar episodios, no para gestionar la salud de una comunidad a lo largo del tiempo. Este no es un error menor: es un error estructural que hipoteca la sostenibilidad de los sistemas sanitarios.

En el plano micro, el agotamiento se mide en biografías: personas mayores frágiles que rebotan entre urgencias, plantas y consultas sin un plan de cuidados compartido, y profesionales que sienten que su trabajo se reduce a gestionar episodios y burocracia, no proyectos de vida ni comunidades.

Dos modelos, dos lógicas

El modelo “hospitalcéntrico” predominante en nuestro Sistema Nacional de Sanidad (SNS) y en el de prácticamente todo el mundo, sitúa al hospital en el vértice del sistema, la atención primaria actúa como filtro derivador y el financiador paga por actividad. Lastimosamente, muchos países acuden a nuestro SNS como ejemplo a seguir y replican este modelo que, de por sí, es insostenible económicamente. Lo sabemos, lo asumimos, pero nos resulta muy difícil de cambiar. Desde una perspectiva macro, el modelo concentra el grueso del gasto en la fase más costosa del curso de la enfermedad, cuando las oportunidades de prevención y de creación de valor ya se han perdido. No es solo ineficiente: desplaza sistemáticamente recursos que deberían estar en el territorio, en la prevención y en la resiliencia comunitaria.

El modelo de gestión poblacional partiría de una premisa diferente: el objeto de gestión es una población territorial con sus determinantes sociales y su perfil epidemiológico. El éxito no se mide por lo que el sistema hace, sino por el estado de salud que logra².

Nuevos indicadores para un nuevo modelo

El cambio de modelo exige un nuevo cuadro de mando. Un sistema orientado a la gestión poblacional necesita medir tres tipos de resultados: resultados en salud —prevalencia de crónicos controlados, mortalidad evitable y tratable, años de vida ajustados por calidad, esperanza de vida saludable por territorio—; experiencia y continuidad asistencial —readmisiones a 30 días, fragmentación del proceso, transiciones evitables—; y valor generado³ —coste per cápita ajustado por complejidad, hospitalizaciones potencialmente evitables, retorno social de la inversión en salud comunitaria.

La ciudadanía percibe un sistema que responde bien al infarto o al gran accidente, pero que llega tarde y mal a la soledad, la salud mental, la precariedad energética o la contaminación del aire, que son sus verdaderas heridas cotidianas.

El Triple Aim del Institute for Healthcare Improvement articuló en 2008 la necesidad de mejorar simultáneamente la experiencia de atención, la salud de las poblaciones y el coste per cápita. Este marco ha evolucionado hacia el Quintuple Aim, incorporando el bienestar de los profesionales y la equidad en salud: no es posible optimizar la salud poblacional midiendo únicamente actividad asistencial⁴.

Atención Primaria: de filtro a eje del sistema

Si el objetivo es gestionar poblaciones, la atención primaria no puede seguir siendo el eslabón más débil. Es el único nivel que conoce a la persona en su contexto —familiar, laboral, comunitario—, mantiene continuidad longitudinal a lo largo del ciclo vital y puede actuar sobre los determinantes de la salud antes de que se manifieste la enfermedad. La evidencia desde Barbara Starfield es inequívoca: los sistemas con atención primaria fuerte son más eficientes, más equitativos y obtienen mejores resultados.

Sin embargo, la atención primaria recibe entre el 14% y el 20% del presupuesto sanitario mientras absorbe entre el 70% y el 80% de los contactos con el sistema. Esta asimetría es insostenible. La transición requiere dotar a sus equipos de mayor autonomía, ampliar competencias resolutivas, incorporar trabajadores sociales, gestores de casos y profesionales de salud pública, y modificar los incentivos para premiar resultados, no volumen. Requiere que se la descargue de una burocracia y procesos administrativos que ahogan la capacidad asistencial, que reducen no solamente disponibilidad de tiempo, sino ilusión y capacidad asistencial centrado en la calidad y la atención centrada en la persona.

Necesitamos una Atención Primaria más comunitaria, donde la especialidad médica no sea solamente un nombre y donde diversos profesionales, sean o no clásicamente sanitarios, generen resultados de salud en la población. Ofreciendo alternativas a la sanidad reactiva que en ocasiones pasa de ser “hospitalcéntrica” a “medicocéntrica”, sin dejarse infiltrar por un modelo de salud más holístico, global, interdisciplinar, más humanista y más planetario.

Modelo CAIROS: una auténtica oportunidad de transformación

El modelo CAIROS —Comitè d’Avaluació, Innovació i Reforma Operativa del Sistema de Salut— representa hoy uno de los experimentos de reforma sanitaria más avanzados de Europa y merece atención analítica detallada.

Creado en septiembre de 2024 con mandato de la consellera de Salut de la Generalitat de Catalunya, Olga Pané, el comité de once expertos presentó en diciembre de 2024 un paquete de 10 líneas de acción y 25 medidas para modernizar el sistema. Sus tres objetivos estratégicos son: centrar la atención en las necesidades de las personas, cuidar a los profesionales y optimizar las instituciones. Esta tríada es en sí misma una declaración de intenciones: el sistema no existe para gestionar hospitales, sino para responder a las necesidades de salud de la ciudadanía.

La medida más emblemática son los Centros de Salud Integral de Referencia (CSIR): centros de Atención Pprimaria con mayor autonomía de gestión, mayor capacidad resolutiva y rol de núcleo coordinador territorial. De 116 equipos candidatos, 27 centros piloto iniciaron su transformación el 1 de julio de 2025.

En ellos se ensayan capitación ajustada por riesgo, pago por resultados en salud, compra de atención especializada desde primaria e integración de servicios sociales.

Uno de los datos más elocuentes del impacto potencial del modelo es el nivel de demanda interna: 116 equipos de atención primaria de toda Cataluña se presentaron voluntariamente a la convocatoria para convertirse en CSIR. Solo fueron seleccionados 27. Esto supone que más del 75% de los equipos que quisieron incorporarse al modelo no pudieron hacerlo en la primera fase, lo que refleja tanto el interés masivo de los profesionales como la capacidad de gestión que limitó la primera convocatoria. Un interés que viene a corroborar que el modelo actual está agotado, que los profesionales masivamente reclaman cambios sustantivos y que los profesionales están preparados para asumir nuevos retos, si los mismos son ilusionantes y realmente transformadores. Lo que está agotado es el modelo, no los profesionales.

La evaluación oficial e independiente de la AQuAS (Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya) no ha sido publicada todavía. Según el presidente del CAIROS, Manel del Castillo⁵, en los primeros días del mes de julio de 2026 se harán públicos los primeros datos, si bien la evaluación completa de los 27 centros piloto y la decisión de escalar el modelo al resto de equipos de atención primaria está prevista para el último trimestre de este mismo año.

En febrero de 2026, el Departament de Salut presentó la pieza que ancla estructuralmente la reforma: el nuevo mapa sanitario con 30 Áreas Integradas de Salud (AIS), que sustituyen a las 43 áreas de gestión existentes desde hace 18 años. Delimitadas según la movilidad real de la población y su perfil epidemiológico, cada AIS integra bajo una misma lógica territorial: atención primaria, salud pública, hospitalaria, intermedia, salud mental, emergencias, residencias y servicios sociales municipales. El hospital deja de ser el eje: pasa a ser un recurso más del ecosistema integrado de salud del territorio. El resultado ha sido similar al de los CSIR, de 30 áreas AIS se han presentado 22 como voluntarias para realizar el primer piloto del modelo CAIROS en su territorio; lo cual supone un 75% de la población total de Cataluña.

Toca hacer realidad las AIS, en un modelo sanitario de gestión plural, caracterizado por que la provisión de servicios sanitarios públicos recae en buena medida en entidades privadas sin ánimo de lucro y de economía social y solidaria, surgidas del tejido social y con fuerte arraigo territorial. Pero donde la atención primaria está en unas manos, la especializada en otras, la intermedia en otras y la salud mental en otras. Sin entrar en las emergencias, las residencias y los servicios sociales. La complejidad de la integración radica en su propia idiosincrasia y singularidad del modelo.

En cualquier caso, las AIS son un paso sustantivo en la gestión poblacional de la salud, son la apuesta decidida por erradicar viejos modelos reactivos de la salud y apostar por un modelo que pone el foco en la persona, en los resultados de salud y en la eficiencia. Este nuevo paradigma supondrá también un gran cambio en los perfiles que se harán cargo de la gestión de AIS. Los profesionales de la gestión integrada de la salud serán diferentes, deben tener una visión mucho más holística de la salud y mucho más antropológica.

¿Y si damos un paso más? ¿Y si pasamos de Áreas Integradas de Salud a entornos de Salud Planetaria?

En un modelo de gestión territorial inspirado en la Salud Planetaria, el territorio deja de ser un mapa de Áreas Integradas de Salud y se convierte en un ecosistema vivo donde se entrelazan cuerpos, ciudades y biosfera. Gestionar territorios significa gestionar flujos de energía, agua, alimentos, movilidad y cuidados que condicionan más la salud que cualquier acto clínico aislado. Un AIS, entendido desde esta perspectiva, no es solo un dispositivo organizativo, sino un nodo donde se decide si la respuesta sanitaria contribuye a regenerar el tejido socioambiental o a profundizar las huellas de desigualdad y degradación ecológica que enferman al planeta y a sus habitantes.

Esta mirada choca frontalmente con las inercias del financiamiento político, la gobernanza multinivel y el capitalismo sanitario. Mientras los presupuestos se sigan negociando en función de camas, quirófanos y actividad codificada, y no en función de reducción de vulnerabilidad, mejora de determinantes sociales o resiliencia comunitaria, el territorio quedará reducido a geografía administrativa. La gestión territorial desde la Salud Planetaria exige reorientar flujos financieros hacia intervenciones que disminuyan exposición a fenómenos extremos de clima, contaminación, precariedad habitacional o inseguridad alimentaria, en tensión permanente con intereses corporativos que extraen rentas del modelo hospitalcéntrico, de la enfermedad y de la medicalización del malestar social. Exige garantizar la equidad en el acceso no solo a la salud, sino también a la educación, a la calidad de vida y al buen vivir.

Finalmente, concebir el territorio como espacio socioambiental y nodo de justicia climática y social implica asumir la gestión sanitaria como un acto de justicia intergeneracional. No se trata solo de coordinar niveles asistenciales, sino de decidir si los recursos públicos se utilizan para sostener una máquina de producción de procedimientos o para garantizar que las futuras generaciones encuentren barrios habitables, ecosistemas funcionales y redes comunitarias capaces de cuidar. Este giro territorial obliga a redistribuir poder entre hospitales, atención primaria, salud pública, gobiernos locales y ciudadanía organizada, cuestionando privilegios profesionales y lógicas de lucro que se benefician del daño ambiental y de la desigualdad. Gestionar territorios desde la Salud Planetaria es, en última instancia, cambiar quién decide, con qué criterios y a favor de quién se organiza el ecosistema de salud.

El cambio pendiente ya tiene nombre

El gran cambio pendiente no es solo teórico. Exige cambiar los indicadores —de actividad a resultados en salud—, fortalecer la atención primaria como eje del sistema y adoptar una filosofía de gestión que no pregunta cuántas intervenciones se han realizado, sino cuánto ha mejorado la salud de la población que el sistema tiene el mandato de proteger.

En Cataluña, ese cambio tiene nombre, tiene mapa, tiene 27 centros piloto y tiene una segunda etapa en marcha desde octubre de 2025. Ciertamente hay que hacerlo realidad, hay que convertir el modelo en realidad palpable y operativa. Para ello necesitamos decisión política. La pregunta ya no es si el cambio es necesario. La pregunta es si el conjunto del sistema sanitario del estado está dispuesto a aprender de ello. Tanto de los errores (que sin duda los habrá), como de los aciertos (que también los habrá).

Me queda solamente una duda final, ¿qué implica este cambio para mí? ¿qué implica para ti?