Juan de la Cruz Ferrer, profesor de Derecho Administrativo de la UCM, abogado y autor del libro Regulación de la Sanidad se une a los expertos que han analizado previamente para New Medical Economics si corre peligro actualmente la sostenibilidad del sistema sanitario, la aportación que puede hacer la colaboración público-privada y las distintas fórmulas que engloba este concepto. Este artículo se suma así a anteriores reportajes de nuestra revista que puede leer para complementar la información y en los que han expuesto su opinión.
Entre ellos, Luis Carretero, experto en gestión sanitaria y consultor en Telomera Healthcare, los presidentes de ASPE y AES, Carlos Rus y Anna García-Altés, el portavoz de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS), Manuel Franco e Ignacio Riesgo, consultor y asesor en temas sanitarios y ex gerente de varios hospitales y José Jesús Martín Martín, catedrático en el departamento de Economía Aplicada de la Universidad de Granada.
De la Cruz Ferrer mantiene que “los servicios públicos de salud siempre van a estar sometidos a debate porque los recursos económicos son por definición escasos y las demandas de salud son cada vez mayores y más caras”. Además, señala que “con frecuencia son los servicios mejor valorados por los usuarios, pero la realidad es que la mayoría de la población desconoce por completo su organización y su financiación; ni siquiera se conoce su nombre verdadero y se sigue hablando en ocasiones de la ‘Seguridad Social’”. Y añade, de forma aclaratoria que “en el caso de los servicios privados, los usuarios son más conscientes de sus limitaciones y de su coste”.
Respecto a si deberían convivir diferentes modelos de gestión para que el sistema sanitario se pueda mantener y si es un error enfrentar, de forma reiterada, lo público y lo privado el experto asegura que “los enfrentamientos siempre son un error porque no son constructivos; el estudio, el análisis y el debate sí que lo son, pero la sanidad pública y privada parecen dos mundos completamente separados entre los que no hay diálogo”.
Tradición internacional de la CPP
El profesor de Derecho Administrativo de la UCM mira hacia atrás en la historia internacional y refleja en su libro Regulación de la Sanidad que “los contratos de colaboración público-privada han tenido una larga tradición en los países anglosajones para acometer nuevos desarrollos urbanos o para la dotación de nuevas infraestructuras” y añade que “entre sus características esenciales pueden destacar la asignación de un amplio margen de libertad e iniciativa o creatividad al contratista privado para afrontar un nuevo proyecto, respecto del que no se conoce cuál puede ser la solución más idónea; una importante aportación financiera por parte del contratista; la aportación de valor a los recursos públicos destinados por el gobierno; la transferencia efectiva de riesgos al contratista y unos altos costes de información y transacción, al encontrarnos ante contratos típicamente incompletos, de los que se derivan problemas graves para lograr una definición mínimamente precisa de sus requisitos esenciales”.
Por eso, subraya que “este tipo de contratos han sido en gran medida extraños y desconocidos para la tradición jurídica continental europea”. Sin embargo, continúa exponiendo en el mismo documento que “ante las restricciones presupuestarias derivadas de las elementales exigencias europeas de estabilidad económica, este tipo de contratos atrajeron un gran interés como forma de conseguir financiación privada para las infraestructuras pública”.
Y recuerda que “la iniciativa de financiación privada del Reino Unido (Private Finance Initiative, PFI) desarrollada desde el comienzo de los años noventa por los Gobiernos tanto conservadores como laboristas se convirtió en un banco de pruebas y en un referente para el resto de los países europeos”.
Diversidad de modelos
De la Cruz, al analizar las experiencias que hay en nuestro país con respecto a otros países indica que “en el mundo existen tres grandes modelos de sistemas de salud. El modelo norteamericano de mercado, basado en seguros de salud, que deja fuera de cobertura a una parte significativa de la población. El «modelo Bismarck» seguido por Alemania o Francia, basado en seguros de salud obligatorios que se organizan por ramos de actividades económicas y se financia tanto por las primas como por aportaciones públicas.
Y el «modelo Beveridge» del National Health Service británico, seguido por los países escandinavos, Italia o España, que se basa en la asunción por el Estado de la organización y prestación del servicio y de su financiación por vía de impuestos y no de cotizaciones”.
A su juicio, “tanto desde la perspectiva sanitaria como desde la perspectiva económica puede argumentarse empíricamente la superioridad de los modelos europeos frente al modelo norteamericano: resultan menos costosos (menor porcentaje del gasto sanitario respecto del PIB) y más eficaces en la protección de la salud (mejores indicadores objetivos, como las causas de muerte prematura médicamente evitables o las tasas de mortalidad infantil)”.
Y añade: “Entre los modelos europeos no disponemos de estudios comparativos concluyentes, pero el Beveridge puede presentar como ventajas significativas la atención primaria y unos costes de gestión bastante menores…”.
Estudios científicos
El profesor de Derecho Administrativo hace referencia en su obra a “estudios científicos (medicina social, economía de la salud, teoría de la regulación, análisis económico del derecho…) más recientes -entre otros, Ferris y Graddi, Hart, Shleifer y Vishny, Brown y Potosky, McKee, Edwards y Atun, Barlow et al- siguen destacando que resulta extraordinariamente arriesgado llevar la colaboración público-privada, más allá de la dotación de infraestructuras, para gestionar servicios públicos asistenciales”.
Esto lo argumenta basándose en diversos motivos. “En primer lugar, porque la complejidad de gestionar una multiplicidad de relaciones público-privadas, durante largos períodos de tiempo, requiere una gobernanza propia, una regulación extraordinariamente específica, unos órganos administrativos específicos y un personal administrativo altamente cualificado para realizar un control efectivo de que las prestaciones de los servicios responden efectivamente al fin público que persiguen, para lo cual es imprescindible acopiar y procesar una cantidad y calidad de información impresionante”.
Y añade: “En segundo lugar, porque coste no equivale a calidad. Cuando los parámetros de la calidad de los servicios son prácticamente imposibles de identificar ex ante y de controlar ex post, también resulta prácticamente imposible medir cuál es la calidad efectiva y objetiva (no solo la calidad percibida por el paciente o la población) del servicio que presta el contratista y, por tanto, evaluar y auditar el nivel efectivo de la calidad de sus servicios de asistencia sanitaria”.
En definitiva, concluye, que “una simple aproximación institucional a nuestro Sistema de Salud y a sus resultados de eficiencia internacionalmente contrastados prueban que las concesiones sanitarias constituyen un ‘organismo extraño y nocivo’”.
Valoración y regulación del personal sanitario
De la Cruz expone en el estudio que ha realizado que “si disponemos de un sistema de salud considerado por muchos como excelente, es gracias a una clase profesional de médicos, enfermeras, técnicos, etc. con una capacitación técnica y con una motivación para brindar un servicio de salud excelente tanto en lo científico, como en lo técnico y en la relación humana”.
Y va un paso más allá, “ojalá pudiéramos disponer de una historia de los grandes médicos que han sabido infundir a nuestro sistema de salud una cultura institucional basada en los más altos valores y virtudes de la Medicina entendida como ciencia, técnica, arte y humanismo”.
No obstante, especifica “una peculiaridad propia de la sanidad pública en España, la regulación del personal sanitario, que es una cuestión esencial porque define el sistema de incentivos y desincentivos de los profesionales”.
Entrando más en profundidad en el tema, señala que “por una parte nos encontramos con un modelo “estatutario”, propio por la Ley de 2003, pero que responde al modelo de funcionario público: esto significa que los profesionales se encuentran con una primera etapa de una exigencia extraordinaria: para entrar en la carrera universitaria, para aprobar el examen MIR y la especialidad que desean, por los años en que tienen que realizar la especialidad…”.
Pero resalta: “Ahora bien, los que aprueban las oposiciones acceden al ‘idílico mundo del funcionario de carrera’ que les garantiza su puesto hasta que se jubilen, con independencia de su rendimiento…” y “por otra parte – comenta- nos encontramos todavía, después de la retahíla de condenas del Tribunal de Justicia de la UE, con que la mayoría del personal sanitario está en situación temporal precaria indefinida, en ‘tierra de nadie’”. “Todo esto es gravísimo”, concluye.
Por otro lado, cuando se le plantea que el Congreso ha dado luz verde a tramitar la llamada ‘Ley Darias’ o proyecto de Ley por el que se modifican diversas normas para consolidar la equidad, universalidad y cohesión del Sistema Nacional de Salud y que la norma establece la gestión directa pública de los servicios sanitarios y sociosanitarios como fórmula preferente en el SNS y que argumenta que “el recurso excepcional a otras fórmulas de gestión habrá de contar obligatoriamente con una memoria que justifique desde el punto de vista sanitario social y económico la necesidad de acudir a ellas” opina que “las leyes que se están aprobando últimamente por desgracia adolecen de una falta de estudio y debate y análisis prospectivo casi completos”.
El autor del libro Regulación de la Sanidad, que fue publicado coincidiendo con la pandemia de la COVID-19, ya se sinceraba en 2020 indicando que “me preocupa que la sanidad es una de las principales partidas del gasto público y, cada vez que llega una crisis económica, nuestro modelo de sanidad pública resulta discutido por su ‘elevado coste’ y se presentan propuestas de gestión alternativa incompatibles con nuestro modelo, pero que, en ocasiones, se han implantado y no han sido precisamente experimentos con gaseosa. Quizás porque, frente a la amplia literatura sobre economía de la salud, es llamativa la escasez de análisis sobre regulación de la sanidad o ‘health services regulation’”.
Por ello, lo que tiene claro es que “si no se abre un debate serio sobre la sanidad en España, colapsarán tanto los servicios públicos como los privados… en parte ya lo estamos viviendo”.
