La preocupación por la sostenibilidad del sistema sanitario, y cómo debe convivir el modelo público de financiación y provisión de los servicios de salud vigente en nuestro país con las fórmulas de gestión privada, es un debate que no llega a un consenso y que se mantiene desde hace años. A raíz de la pandemia y las próximas citas políticas fijadas en el calendario para ir a las urnas el intercambio cruzado de opiniones vuelve con más fuerza y New Medical Economics publicará varios reportajes que darán voz a las organizaciones y expertos que más conocimiento y experiencia tienen en este ámbito.
“Si hablamos de sostenibilidad financiera, hay varias amenazas, ya conocidas de hace tiempo como son el envejecimiento poblacional y la cronicidad que lleva asociada, y las nuevas tecnologías, cada vez más caras”, recuerda Anna García-Altés, presidenta de la Asociación de Economía de la Salud (AES) quien además llama la atención sobre un dato: “desde 2009, el gasto sanitario público ha caído (-1,8%) y el privado ha aumentado (27,2%), sobre todo en primas de salud voluntarias”. Y, en esta línea, argumenta que si “las clases medias abandonan la sanidad pública porque optan por el aseguramiento privado, dejan de legitimar la recaudación de impuestos destinados a la sanidad”.
Sin embargo, Carlos Rus, presidente de la Alianza de la Sanidad Privada Española (ASPE), expone la necesidad de no contraponer “una sanidad pública buena y una sanidad privada perversa que compiten porque es un discurso que en absoluto se corresponde con la realidad; la sanidad privada no es competidor de la pública y nuestro objetivo nunca ha sido ser un elemento sustitutorio”. Y añade: “Nosotros tenemos nuestro propio espacio basado en la libre elección del ciudadano a la hora de optar por un circuito o por otro y nuestro espíritu, en la relación con la sanidad pública, es siempre de colaboración y cooperación; no somos el enemigo ni el problema, somos una herramienta para aportar soluciones”. Afirma que “ambas, tanto la sanidad pública como la privada, nos dedicamos a atender y cuidar la salud de los pacientes y en esto no puede haber buenos ni malos, sino entidades dispuestas a ayudar y colaborar”.
García-Altés especifica por su parte que “no es que haya una sanidad ‘buena y publica’ y otra ‘perversa privatizada’ pero si socialmente valoramos el sistema sanitario como le tenemos, hemos de cuidarlo y evitar esta dualización”. En esta línea, comenta que “en términos globales, más del 30% del gasto sanitario está financiado privadamente y esta huida a la financiación privada es un peligroso voto con los pies hacia la atención benéfico-privada de la que venimos no hace tantos años” y avisa que “de mantenerse esta situación podría dualizarse el sistema sanitario: un sistema público para pobres, y otro privado para ricos, perdiéndose un elemento clave de cohesión social”. Para esta afirmación recurre a “la Encuesta de Presupuestos Familiares, que especifica que el quintil de mayor renta tiene un gasto sanitario privado 8’1 veces mayor que el quintil de renta más baja (la ratio es de 4 para el conjunto del gasto)”.
El presidente de ASPE insiste en que “enfrentar lo público y lo privado es un error porque hace derivar el debate hacia planos ideológicos, incluso, irracionales, en vez de apegarse a la realidad de que la colaboración ayuda a la sostenibilidad del sistema sanitario”. En su opinión, “la fórmula de la cooperación se ha revelado eficaz y necesaria, como ya vimos durante la pandemia, en la que todos sumamos nuestros recursos porque teníamos un objetivo común y garantizar la mejor sanidad para los ciudadanos tendría que ser siempre un objetivo común y no enfrentar a quienes la pueden proveer”.
En esta misma línea, afirma que “el concepto de privatización está mal empleado, es un discurso intencionadamente manipulado con el ánimo de enfrentar; cuando existe un concierto sanitario y se recurre a él para dar asistencia a un paciente, éste sigue accediendo a una sanidad universal y cubierta por el SNS e, igualmente, de la máxima calidad”. Aclara que “concertar no es privatizar y desde el sector de la provisión sanitaria defendemos la existencia de un sistema público de salud fuerte y sólido, ya que creemos que es uno de los principales logros de nuestra Sociedad; por eso también queremos que este sistema sea sostenible y ahí creemos que nosotros podemos representar una ayuda como herramienta útil para dar soluciones eficientes a las necesidades que pudieran surgir”.
La presidenta de AES coincide en que “es un error buscar siempre ese enfrentamiento, cada sector debe dedicarse a su ‘cliente tipo’; seguramente el problema se sitúa en la necesidad de analizar, adaptar y seguir mejorando la gestión pública y, dejar clara la inclusión de la sanidad privada en la pública”.
Anna García Altés.
La llamada ‘ley Darias’
Una de las razones por la que también este debate en torno a la colaboración público-privada ha vuelto a ser noticia se debe a que el Congreso ha dado luz verde a tramitar la llamada ‘ley Darias’ o proyecto de Ley por el que se modifican diversas normas para consolidar la equidad, universalidad y cohesión del Sistema Nacional de Salud. La norma establece la gestión directa pública de los servicios sanitarios y sociosanitarios como fórmula preferente en el SNS. Asimismo, argumenta que “el recurso excepcional a otras fórmulas de gestión habrá de contar obligatoriamente con una memoria que justifique desde el punto de vista sanitario social y económico la necesidad de acudir a ellas”.
Sobre este tema la representante de AES defiende que lo importante es que la planificación y gestión públicas sean óptimas. “La gestión pública directa, que parece que siempre está en duda, es un valor para proteger, defender y promover, pero siendo una función profesionalizada y social y no casi exclusivamente, política. No se debería llegar a la necesidad de gestión privada si la gestión fuera la óptima”. Argumenta, de forma complementaria, que “hay que valorar el coste y resultados de actividades concertadas como la hemodiálisis, la oxigenoterapia o el transporte sanitario y la concertación y gestión privada también de centros sociosanitarios públicos”.
Sobre la citada Ley de Equidad, Universalidad y Cohesión, Carlos Rus es tajante: “Lejos de mejorar y ampliar los derechos de los ciudadanos lo que hace es poner aún más trabas a la eficiencia del sistema y a la calidad de los servicios asistenciales; el Sistema Nacional de Salud se encuentra en un momento decisivo, ante una buena oportunidad para replantearnos cuál es la manera de lograr la mayor eficiencia en la gestión de los recursos y esto pasa por aprovechar todos las herramientas disponibles para que no se comprometan los principios básicos del sistema: universalidad, equidad, accesibilidad, cohesión y gratuidad (es decir, suficiencia financiera), principios cada vez más complejos de acometer debido al crecimiento constante de la demanda asistencial e incremento de los costes”.
Para ello recurre a datos: “En un país con tres camas hospitalarias públicas por cada mil habitantes (frente a la media europea de 4,5, según SATSE), la Ley de Equidad trata de anular la colaboración de un sector que dota de 432 hospitales (el 56% del total en España), 49.861 camas (31%) y 1.626 quirófanos (el 36% del total disponibles en España)”. Y, concluye que “renunciar a la capacidad, la accesibilidad y la infraestructura que ofrece el sector de la provisión sanitaria no obedece a argumentaciones razonables; es propio de una mala gestión cerrarse alternativas cuando necesitas responder a una necesidad alarmante como las listas de espera actuales, y tienes al lado a alguien que te puede ayudar, además desde una perspectiva eficiente para el SNS”.
Así, da un paso más en la argumentación que plantea: “La eliminación de conciertos propuesta supondría un gasto adicional mínimo de 2.700 millones de euros a la sanidad pública, teniendo en cuenta que esta fórmula de colaboración público-privada supone un ahorro del 25% para las arcas públicas y que la partida presupuestaria destinada a conciertos se sitúa en torno a los 8.587 millones de euros, el 10% del total del gasto sanitario, un porcentaje que además ha descendido respecto a periodos anteriores”. Y añade: “Hay que tener en cuenta que el precio medio concertado de los hospitales privados es un 50% más competitivo que el de la sanidad pública; concretamente, los precios de los procedimientos quirúrgicos, de diagnóstico y especiales son de media un 46%, un 56% y un 50% inferiores, respectivamente, al precio público”.
¿Colapso de la Sanidad? ¿Listas de espera?
El posible colapso de la sanidad española por el incremento de las estancias hospitalarias, consultas y pruebas diagnósticas que se prevén, debido a múltiples factores, y, por lo tanto, el incremento de las listas de espera en primeras consultas y cirugías es una preocupación de todos. ASPE considera que esta sería, sin duda, una consecuencia del citado proyecto de ley. “En 2020, el 8,7% de las operaciones totales en España fueron realizadas por la red privada dentro de la prestación de conciertos, que también cubrieron el 13,7% del total de estancias, el 6,2% de urgencias, el 7,4% de altas, el 6,7% de las consultas y el 5,6% de los partos”, asegura Rus, quien pone una pregunta encima de la mesa: “¿Está en disposición la sanidad pública de asumir en; la actual situación ese plus de actividad asistencial? La respuesta parece evidente y aun así se mantienen proyectos legislativos que dificultarán el servicio al ciudadano”.
Así, respecto a las repercusiones para las listas de espera “pueden ser muy graves, teniendo en cuenta que ya partimos de una situación bastante deteriorada -resalta Rus- ya que según el Ministerio de Sanidad, a 30 de junio de 2022 existían 742.518 pacientes en espera quirúrgica estructural (16,09 pacientes por 1.000 habitantes) y, a nivel de consultas, más de 2,9 millones de personas están a la espera en el SNS (79,30 pacientes por 1.000 habitantes) con un tiempo de espera medio de 79 días; si se prescinde del soporte que puede dar el sector privado, es seguro que estas cifras empeorarán aún más”.
En términos económicos el presidente de la Alianza de la Sanidad Privada Española destaca que, “la eliminación de conciertos propuesta supondría un gasto adicional mínimo de 2.700 millones de euros a la sanidad pública, teniendo en cuenta que esta fórmula de colaboración público-privada supone un ahorro del 25% para las arcas públicas y que la partida presupuestaria destinada a conciertos se sitúa en torno a los 8.587 millones de euros, el 10% del total del gasto sanitario, un porcentaje que además ha descendido respecto a periodos anteriores”. Y añade: “Hay que tener en cuenta que el precio medio concertado de los hospitales privados es un 50% más competitivo que el de la sanidad pública; concretamente, los precios de los procedimientos quirúrgicos, de diagnóstico y especiales son de media un 46%, un 56% y un 50% inferiores, respectivamente, al precio público”.
La Asociación de Economía de la Salud, por su parte, hace referencia también a datos, en este caso del Ministerio de Sanidad “de la ‘Estadística de Centros Sanitarios de Atención Especializada. Hospitales y Centros sin Internamiento’ de 2020 y al ‘Catálogo Nacional de Hospitales’ que ponen de manifiesto que en el Sistema Nacional de Salud contamos con 153.000 camas, unas 47.000 en la sanidad privada, de 93 millones de consultas, 20 millones se referencian a la sanidad privada y de 35,5 millones de estancias hospitalarias, 6,2 millones corresponden a la sanidad privada” y señala que “con una correcta planificación y uso y teniendo en cuenta generación de tiempos de espera y utilización de recursos (mañanas/tardes) un colapso como tal no se llegaría”.
“Y, en cualquier caso, subraya la presidenta de esta Asociación, se debería analizar desde la transparencia y rendición de cuentas la concertación/derivación desde la sanidad pública como la propia que está codificada”.
¿Cuestión política?
La diferencia de posturas en la implantación o no de fórmulas de colaboración público-privada muchas voces coinciden en señalar que se debe más a una cuestión del ámbito político que otra cosa. Carlos Rus asegura que “es ideológica porque los datos respaldan la eficiencia de la colaboración público-privada y el soporte y apoyo que el sector empresarial supone para el sistema público de salud”. Y pone un ejemplo: “Ahí tenemos el caso de Alzira, donde el fin de la concesión del Hospital de La Ribera generó un sobrecoste anual de 76 millones de euros, según los datos oficiales publicados por la propia Conselleria de Sanidad de la Generalitat Valenciana, y en los siguientes dos años se triplicaron las listas de espera”.
Sobre el mismo tema García-Altés señala que “el eterno problema de la gestión de la espera en la sanidad pública es una cuestión política, profesional, sindical, social… Si el legislador político plantea un plazo de 60 días para que cualquier paciente seleccione incluso automáticamente la sanidad privada ese ‘salto’ puede contemplarse como una cuestión política”. Y explica que “antes se debe planificar, gestionar, evaluar e innovar e incluso sancionar para llegar a medidas de ese tipo; si legislativamente existen y se potencian pueden representar una relajación profesional y social, que posiblemente es lo que busca el gobernante político”.
La representante de la Asociación de Economía de la Salud hace balance de las experiencias que se han ido implantando en nuestro país y expone que “llevamos prácticamente 30 años con otras fórmulas de gestión de los centros sanitarios públicos, recogidas en su correspondiente ley que fue refrendada por casi todo el arco parlamentario de entonces (1997). ¿Y, luego, qué ha ocurrido? Hospitales públicos que se gestaron en Galicia, Valencia, Madrid, Baleares, Andalucía, La Rioja… como fundaciones, concesiones administrativas, empresas públicas sanitarias, los vaivenes electorales han ido suprimiendo estas fórmulas”.
Y, plantea: “¿Cuántos hospitales quedan como modelo bajo gestión de una fundación? Uno, Alcorcón. ¿Concesiones? ¿Empresas públicas sanitarias? Y ¿se han evaluado los pros y contras de cada modelo o directamente han sido decisiones políticas sin tener en cuenta coste, gasto, resultados, calidad, satisfacción, interna y externa…?”. No se han ofrecido datos públicos y no se ha podido demostrar con evidencias sólidas ni sus virtudes ni, sus defectos, que, como toda organización, tiene”.
El presidente de ASPE apuesta sin ninguna duda por el carácter complementario que tiene la sanidad privada “para que la pública pueda ganar en atención asistencial y agilidad, en menor tiempo y coste; si somos capaces de hacerlo, la calidad asistencial y la atención al paciente salen reforzadas”. Por ello, concluye que “la clave reside en situar al paciente en el centro para darle la mejor asistencia posible y hacerlo además de manera sostenible para el sistema; para ello, hay que identificar las necesidades y ver todos los recursos que existen para satisfacerlas, alejándonos de posicionamientos ideológicos y centrándonos en los resultados que más beneficio supongan para el bienestar de los ciudadanos y la asistencia sanitaria que les es debida”.
Por su parte desde AES “insistimos -reitera su presidenta- en la necesidad de evaluar, medir resultados y comparar el desempeño de los centros, tanto en costes como en resultados clínicos; la competencia por comparación es sana: existe evidencia científica que nos dice que si los centros se comparan entre ellos, mejoran los resultados y se incentiva la innovación, además de ser un elemento de transparencia y rendición de cuentas”. Y, “defendemos hace años la creación de una agencia estatal conocida como el «HispaNICE» (por su referencia al National Institute for Health and Care Excellence, ‘NICE’, en el Reino Unido) que realizara una evaluación independiente de las prestaciones sanitarias incluyendo la evaluación económica y su impacto presupuestario, por ello y precisamente entre una de sus funciones, sería mantener una evaluación constante de resultados de estas formas de organización. Pero no fue apoyada para seguir adelante en este período legislativo actual.
