New Medical Economics continúa recopilando opiniones de expertos de distintas organizaciones y ámbitos sobre la comentada sostenibilidad del sistema sanitario en nuestro país y su manera de ver las diferentes fórmulas de colaboración público privada (CPP). Así, tras la entrevista a Luis Carretero, experto en gestión sanitaria y consultor en Telomera Healthcare, y el reportaje en el que los presidentes de ASPE, Carlos Rus y AES, Anna García Altés, intercambiaban opiniones el portavoz de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS), Manuel Franco, mantiene que tras la pandemia el sistema sanitario está al borde del colapso. Comparte así la opinión de otros expertos consultados. “Es extremadamente preocupante, no sólo para el sistema sanitario, sino para nosotros como sociedad”, asegura. Por lo tanto, hace hincapié en que “repensar cómo y qué está pasando y cómo miramos al futuro ahora mismo es clave”.

Sobre este tema Ignacio Riesgo, consultor y asesor en temas sanitarios y ex gerente de varios hospitales a lo largo de su amplia trayectoria profesional, opina que “no hay suficiente conciencia del necesario debate sobre la sostenibilidad; la sociedad se ha acostumbrado a unas prestaciones sin límite y al todo gratis para todos, que es muy difícil de mantener”. Por ello, afirma que “no cabe duda de que determinados debates, por incómodos que resulten, como el de las prioridades, el de la delimitación de la cartera de servicios o incluso del copago son parte del futuro”.

Respecto a la discusión de si el sistema debe ser completamente público o privado o si debe haber una colaboración Manuel Franco señala que “ahora mismo ya hay una colaboración público privada en muchos aspectos y más en algunas comunidades autónomas como Madrid y Cataluña, por ejemplo, es la realidad que ya tenemos por lo que a lo que debemos aspirar es a que el sistema funcione lo más y mejor posible”. En esta línea, Riesgo indica que “los continuos intentos de desacreditar la colaboración público/privada, sin tener en cuenta los efectos de su desaparición sobre el conjunto del sistema son un ejemplo de irresponsabilidad”. En su opinión, “el ánimo de lucro, que caracteriza a la empresa privada es legítimo también en sanidad y muchas veces deseable por sus resultados” pero apunta a que “lo que hay que tener desde la Administración es elementos de evaluación para asegurar que la actividad de esa empresa va en línea con las prioridades públicas”.

El experto consultor insiste en que “si se suprime la colaboración público/privada esto se traducirá en una sobrecarga importante para un sistema ya al borde del colapso, con efectos negativos sobre el conjunto de la población”. Y llama la atención sobre las listas de espera “alarmantes en la situación actual, aunque algunos tienden a minimizar su importancia y las hacen consustanciales con los sistemas públicos de acceso universal, lo que no es cierto ya que Francia, Alemania, Bélgica, Holanda, por citar solo algunos países, tienen sistemas públicos de acceso universal y no tienen listas de espera como problema”.

Riesgo reitera que “las listas de espera son un fenómeno muy grave para la amplia población que está esperando, que sufre la angustia de la espera, el cambio de planes personales, la evolución de su enfermedad, dolor o incapacidad en algunos casos, etc. Y además es un elemento de deslegitimación y descrédito para el sistema”.

El foco, en Atención Primaria

El presidente de SESPAS pone el foco en el principal problema que, a su juicio, es la cuestión prioritaria a abordar: “El cuello de botella está ahora mismo en la Atención Primaria (AP), en ella es en la que están faltando los recursos desde que pasamos la crisis y las medidas de austeridad en el 2008, 2010, hasta ahora, después de la pandemia”. Asegura que “tal y como están ahora mismo las aseguradoras y los sistemas privados, no hay un sistema para Atención Primaria privado, porque no es parte del negocio de las aseguradoras; por lo tanto, la AP siempre va a estar financiada desde el ámbito público, podrá tener más o menos ayudas en por parte de la privada en diferentes aspectos logísticos, técnicas de diagnóstico…pero nunca va a ser un sistema privado sino público”. Además, a su juicio, debe ser así “porque la equidad es clave en salud, la atención a aquellos que no pueden y tienen una peor salud es esencial por lo que tiene que existir un sistema de Atención Primaria universal”.

Además, recuerda que “más del 80% de las interacciones con el sistema de salud de la población se hacen en Primaria, con equipos que incluyen Medicina, Enfermería, y también Pediatría y Ginecología, que es donde se trabajan la mayoría de las enfermedades que tenemos hoy en día, las enfermedades crónicas no transmisibles”. E indica que “hace ya muchos años se sabe por trabajos científicos y avalado por la OMS, que el 25% del gasto del sistema sanitario debería ir a Primaria y en España estamos entre el 10 y el 15%, unas comunidades autónomas más que otras”.

Defiende que “no puede ser que nos cambien de médico cada tres días, no puede ser que mi hija, por ejemplo, haya tenido cuatro o cinco diferentes pediatras y siete enfermeras diferentes, es una barbaridad desde el punto de vista de la Primaria, pero también de los hospitales y de las urgencias; es una aberración, porque además se pierde dinero y no se gana salud”. Y opina que “nos jugamos una parte de nuestros servicios sociales y de nuestro bienestar”.

Ignacio Riesgo da un paso más y afirma que “al margen de los problemas que han salido en los recientes conflictos de Atención Primaria: falta de profesionales, condiciones laborales, sobrecarga asistencial, etc. hay algunos temas de fondo a plantear como la excesiva compartimentación del trabajo de los profesionales (médicos, enfermeras, administrativos, trabajadores sociales, etc.); la gestión indiscriminada de agendas, sin el establecimiento de priorizaciones; el aislamiento de los servicios de AP de los hospitalarios y sociales, en vez de trabajar por grandes procesos con equipos multidisciplinares y multinivel; un modelo de gestión de recursos humanos excesivamente autoritario y rígido…”.

Por ello, plantea que “tal vez las soluciones pasen por gestión de la demanda, trabajo en equipo, reorganización de los equipos según las distintas necesidades de los pacientes, mayor atención a la salud comunitaria, ampliación de la cartera de servicios y una gestión de personal menos burocrática”.

¿Una cuestión política?

“La financiación, el cuidado, el manejo de los sistemas sanitarios y de la Atención Primaria siempre es una cuestión política, también si se pide la colaboración público privada o que sea cien por cien pública”, sostiene el presidente de SESPAS quien añade que “no hay ninguna discusión, es absurdo pensar la discusión es ahora política porque se está poniendo en evidencia el fallo, siempre es una cuestión política, sea la decisión que se tome por un lado o por el otro”.

Y subraya: “La cuestión es que debe funcionar y ahí nos la jugamos como país; si estamos hablando del bienestar de un país, de la esperanza de vida, estamos hablando de tener enfermedades y poder tratarlas sin que eso suponga un esfuerzo económico para las familias, para los individuos o que sí lo sea”. Por ello, concluye que “por supuesto que son decisiones políticas que debemos tomar y poner encima de la mesa con la mayor rigurosidad, transparencia e input de la ciencia, de la evidencia científica”.

Por su parte Ignacio Riesgo quiere aclarar que “si por privatización se entiende sacar a determinadas prestaciones de la cobertura pública o excluir de la misma a determinados colectivos, que es la forma correcta de entender lo que es privatización, no ha habido privatización en Sanidad en España; lo que ha habido, en muy pocos casos, que se cuentan casi con los dedos de las dos manos, es una implicación de la iniciativa privada en la gestión de la prestación pública”. Y añade: “salvo que el concepto privatización se extienda más allá de lo razonable, ya que hay algunos que entienden por privatización no solo la externalización de la gestión, sino la concertación con el sector privado o incluso el desarrollo de la gestión clínica; un abuso claro del concepto privatización, con el fin de agitar y oponerse a cualquier cambio que no sea gestión pública directa, la única para algunos buena”.

En su opinión, “no toda la gestión pública tiene porqué ser gestión administrativa (existen también otras formas como Fundaciones, Empresas Públicas, etc.) y tampoco hay que hacer equivalente servicio público con gestión pública, puede darse el servicio público con gestión privada”.

El Congreso ha dado luz verde a tramitar la llamada ‘ley Darias’ o proyecto de Ley por el que se modifican diversas normas para consolidar la equidad, universalidad y cohesión del Sistema Nacional de Salud. La norma establece la gestión directa pública de los servicios sanitarios y sociosanitarios como fórmula preferente en el SNS. Asimismo, se argumenta que “el recurso excepcional a otras fórmulas de gestión habrá de contar obligatoriamente con una memoria que justifique desde el punto de vista sanitario social y económico la necesidad de acudir a ellas”.

Sobre este tema Riesgo manifiesta que “la ley considera como «normal» en el sector público la gestión administrativa directa, precisamente la que se ha mostrado totalmente inadecuada para realizar una buena gestión y no deja de manifestar reticencias a otras formas de gestión de la prestación pública, sea esa gestión pública o privada”. Por lo tanto, “desde ese punto de vista la llamada «ley Darias» es un ejemplo de sectarismo; dudo que esta ley, si se llega a aprobar, vaya a tener un gran impacto sobre el SNS. Existen las realidades irreversibles y el signo de los tiempos”.

¿Cuál es la mejor fórmula?

En 1997 se creó el primer hospital público, Hospital de la Ribera, en régimen de concesión administrativa generando el nacimiento del “Modelo Alzira”. Ignacio Riesgo mantiene que “es un excelente modelo, que ha producido resultados extraordinarios, tanto en términos económicos (de menor gasto per cápita), como asistenciales y de satisfacción de los pacientes”. Y añade: “Solo el sectarismo político hizo que dicho modelo se desmontara parcialmente sin el necesario análisis previo de las consecuencias y vemos en los sitios dónde se ha producido la reversión (Alzira y Torrevieja) que las consecuencias están siendo nefastas en todos los sentidos”.

Sobre si el estado de las autonomías ha sido un hándicap para la extensión de estos modelos que comparte riesgos y responsabilidades, afirmación que algunos expertos defienden Riesgo explica que “cuando se hicieron las transferencias se partió de la base errónea de que unas Administraciones en formación, como eran las autonómicas, iban a ser capaces de gestionar algo tan complejo como la Sanidad; evidentemente se demostró que no y además, las transferencias se hicieron sin instrumentos potentes técnicos de cohesión, como existen en muchos países, agencias especializadas como la de Información y Calidad, de Tecnologías de la Información, etc”.

Además, incide en que “lo cierto es que las Administraciones autonómicas no se mostraron, en general, muy entusiastas con la innovación en formas de gestión; incluso recientemente una Administración autonómica como la andaluza está desmontando las empresas públicas hospitalarias, asimilándolas a «chiringuitos», alto lamentable y un retroceso importante”.

Respecto a los distintos modelos de colaboración público privada (consorcios, fundaciones, concesiones,…) el consultor asegura que “han funcionado bien en España” aunque resalta que “no hay estudios que comparen las distintas fórmulas entre sí aunque lo que sí sabemos, porque ha sido publicado reiteradamente por parte del equipo académico del profesor José Jesús Martín, es que los centros que incorporan autonomía de gestión y personal laboral, ofrecen mejores resultados en todos los sentidos que los centros de gestión administrativa con personal estatutario”.

Y, en cuanto a las EBA’s (fórmula de cooperativa de profesionales para gestionar centros de Atención Primaria), opina que “son reiterados los estudios que demuestran los mejores resultados que los centros de salud tradicionales, con mayor satisfacción tanto de los profesionales como de la población cubierta”.

Ignacio Riesgo llama la atención sobre un aspecto importante para poder avanzar en el conocimiento de cuál es la mejor fórmula. “Sería necesaria una Agencia de Información, Evaluación y Calidad porque no hay un sistema de evaluación sanitaria a nivel nacional, que permita comparar varios modelos y resultados de los mismos; algunas comunidades autónomas, como Cataluña y Madrid, han colgado en su web muchos datos interesantes, pero un sistema nacional no existe”.

Otros elementos clave, en su opinión, son “la cultura de los centros sanitarios y, por supuesto, la supervisión profesional por parte del financiador; pero una supervisión profesional es precisamente lo que no saben ejercer muchas Administraciones, más acostumbradas a la cultura administrativa”.

Buscando la fórmula de CPP que mejor pueda funcionar este experto asegura que “son necesarias sólo dos condiciones: una Administración pública que sepa evaluar a una empresa privada tanto en términos de resultados económicos como de salud y que asegure que su actuación se atiene a las prioridades públicas y, en último término, al contrato, condición muy difícil y que no todas las Administraciones cumplen; y, por parte de la empresa privada, una capacidad de entendimiento con la Administración, lo que puede no ser fácil, y una comprensión de las prioridades públicas de dicha Administración y hay pocas empresas privadas que cumplan este requisito”. Y añade: “Ambas condiciones deben funcionar sobre la base de la confianza mutua, el largo plazo y la seguridad jurídica; sin ello, no hay colaboración público/privada en sanidad posible”.