Según el informe elaborado por la OCDE y el European Observatory on Health Systems and Policies, el cáncer de pulmón es la causa principal de muertes relacionadas con el cáncer (18 %) en todo el mundo y el 70 % de los pacientes presentan un estadio avanzado al momento del diagnóstico. Aunque según este informe, en España existe una clara tendencia a la baja desde 2016, como consecuencia de la reducción de la prevalencia del tabaquismo, las tasas de mortalidad por cáncer de pulmón siguen siendo elevadas.

Hay varios estudios clínicos que confirman que el diagnóstico preciso y oportuno de los nódulos pulmonares sospechosos (SPN, por sus siglas en inglés) es crucial para evitar retrasos en el diagnóstico, que conducen a mayor progresión de la enfermedad y posible a una posible falta de opciones de tratamiento curativo.

Localizando los puntos de interés

La tomografía de pulmón de baja dosis (LDCT) permite la detección de lesiones pulmonares incipientes o de nódulos pulmonares sospechosos. Pero una vez localizada la lesión se requiere obtener una muestra de tejido para establecer un diagnóstico, y poder diferenciar entre causas malignas e infecciosas, y proporcionar material microbiológico para caracterización y análisis de sensibilidad.

Las muestras de tejido se pueden obtener por broncoscopia, por vía percutánea o mediante biopsia quirúrgica. Entre estos, la broncoscopia es la técnica más segura porque evita las complicaciones de la punción pleural y de la pared torácica (neumotórax, dolor, contaminación pleural y empiema, y hemotórax). Sin embargo, el rendimiento diagnóstico con broncoscopia convencional para lesiones periféricas pequeñas es pobre. Las opciones de broncoscopias avanzadas combinan de distintas técnicas y tecnologías en la búsqueda de accesos más distales.

Incluyen ecografía endobronquial radial y lineal (EBUS), broncoscopia de navegación electromagnética (ENB), navegación broncoscópica virtual (VBN), broncoscopía guiada por Tomografía (TAC), broncoscopia ultrafina, vainas guía robóticas y tunelización transparenquimatosa. Describiremos a continuación alguna de ellas.

Desde un mapa a un navegador, desde un tractor a un deportivo…

Navegación Broncoscópica Virtual (VBN)

La broncoscopia virtual (VB) es una modalidad que utiliza imágenes de tomografía computarizada (TC) sin contraste para reconstruir imágenes 3D de las vías respiratorias, que terminan pareciendo similares a las visualizadas durante la broncoscopia invasiva. La navegación broncoscópica virtual (VBN) utiliza imágenes de broncoscopia virtual para guiar el broncoscopio hacia las lesiones periféricas pulmonares.

Aparentemente, la VBN no solo mejora la tasa de diagnóstico, sino que también acorta el tiempo total de examen.

A pesar de los buenos resultados reportados con las técnicas broncoscópicas, las lesiones pulmonares periféricas aún representan desafíos importantes para los neumólogos intervencionistas. Esto ha impulsado el desarrollo de nuevas soluciones tecnológicas.

Broncoscopia de Navegación Electromagnética (ENB)

Los sistemas de broncoscopia de navegación electromagnética (ENB) se introdujeron en 2005 para superar las limitaciones que encontraba la VNB. Se ha utilizado más ampliamente en los últimos años para diagnosticar lesiones pulmonares periféricas (PPL).

La ENB utiliza, al igual que la VBN, una imagen tomográfica tridimensional de alta resolución (fase de planificación) para reconstruir una imagen broncoscópica virtual, y una herramienta de navegación adicional, vinculando el sistema de navegación y el broncoscopio en tiempo real.

Además, incorpora un campo electromagnético, que proporciona una guía dinámica para realizar el seguimiento en tiempo real durante el procedimiento. El campo electromagnético se instala alrededor del paciente para detectar el dispositivo rastreado (en este caso será el tubo fibroscópico) a fin de obtener la posición superpuesta en el mapa broncoscópico virtual.

El navegador virtual facilita, durante la broncoscopia, un recorrido hacia la lesión, sobre un mapa creado con esas imágenes tomográficas. La lesión se puede confirmar con técnicas de ultrasonido o fluoroscopia, antes de tomar la muestra de tejido.

Esta nueva técnica promete una navegación precisa hacia la lesión pulmonar periférica, debido a que el broncoscopio se guía a través del árbol bronquial. Se ha demostrado que mejora el rendimiento diagnóstico de las lesiones periféricas, especialmente, de las lesiones pequeñas, y su papel se ha desarrollado para el diagnóstico, y también para tratamiento.

Broncoscopia Asistida por Robot (RAB)

La limitación de la ENB se encuentra en la imposibilidad de tener una visualización periférica durante la navegación o procedimiento. El sistema robótico usa la base del sistema ENB, pero supera las limitaciones de la anterior, e incorpora brazos robóticos avanzados.

Los sistemas de broncoscopia robótica son la técnica más nueva y la modalidad menos invasiva para el diagnóstico de las lesiones pulmonares periféricas. Los únicos dos sistemas que obtuvieron la certificación FDA, lo hicieron en 2018 y 2019. Estos sistemas pueden llegar a áreas más periféricas de los pulmones (debido a que el sistema asistido por robot utiliza un fibroscopio de menor diámetro), tener un control y una navegación más delicados hacia el ¨punto de interés¨ u objetivo. Adicionalmente, muestran una mayor estabilización durante la toma de muestras de tejido, mejorando la precisión de la técnica.

Como en la ENB el neumólogo intervencionista puede ver exactamente dónde está el fibroscopio en el pulmón, y hacia dónde debe ir. El sistema lo guía para llegar al nódulo o lesión, como si fuera un GPS en un automóvil. El camino designado está mapeado en base a una reconstrucción 3D tomográfica de los pulmones del paciente, y lleva hacia el objetivo (lesión o nódulo) a través del árbol bronquial. Una vez que el médico ha llegado al ¨punto de interés¨, se retira la cámara del fibroscopio y se utilizan las herramientas de biopsia, para tomar muestras de tejido.

Sin embargo, aún quedan inconvenientes por salvar. Por ejemplo, presentan dificultades el movimiento pulmonar durante el procedimiento y la divergencia entre la reconstrucción tomográfica y el estado real del pulmón, especialmente cuando se toman muestras de tejido. Por ahora, se salva esta limitación usando técnicas como EBUS para confirmar la ubicación de la lesión.

Cone-Bean Computed Tomography (CBCP)

Una forma factible de encontrar solución a la divergencia entre la reconstrucción 3D y el pulmón real sería la técnica Cone-Bean, que puede proporcionar imágenes 3D, de alta resolución en tiempo real, durante el procedimiento, dando mayor seguridad a la navegación, a la confirmación y a la extracción de muestras. Pero esto merece otro artículo…

Entonces…

Hay muchos estudios clínicos que analizan la eficacia de estas técnicas en el diagnóstico y o en el tratamiento de infecciones o lesiones pulmonares. Pero no es objetivo de este artículo analizar el coste beneficio de cada una, sino conducir al lector a ese estado de asombro al que se llega cuando observamos un recurso doméstico aplicado en tecnología médica.

En todas las técnicas exploratorias descriptas tenemos en común un mapa sobre el que se define un objetivo o punto de interés, aunque ciertamente es un mapa 3D cuyo trazado de vías resulta el árbol bronquial. Pero, accesoriamente, en muchas de estas técnicas disponemos de un navegador, que permite trazar un recorrido, definiendo el punto de interés (la lesión pulmonar periférica) y localizando en todo momento la herramienta móvil (el tubo de fibroscopia).

Como pasó con Tom Tom, que en 2001 lanzó el primer software de navegación por satélite para automóviles, y que desde entonces siguió evolucionando para convertirse en 2018 en el principal proveedor de datos para la aplicación de mapas de Apple, estas técnicas seguirán evolucionando tanto en las habilidades para crear recorridos, como en la precisión de la aplicación de las herramientas que incorpora. En cualquier caso, es un ejemplo más de los esfuerzos de muchos investigadores, médic@s, ingenier@s, enfermer@s, e inversores para desarrollar nuevas soluciones que hagan menos cruentos y más eficientes las técnicas diagnósticas y de tratamiento.

Bibliografía

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  • American Lung Association https://www.lung.org/lung-health-diseases/lung-procedures-and-tests/rab
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