Discurso pronunciado en Nueva Economía Forum (3 de abril de 2019)
La Organización Médica Colegial (OMC) está asentada en el ámbito de la representación democrática y de las libertades públicas, para gestionar de forma preferente y desde principios de buen gobierno institucional los procesos de regulación y control de las prácticas profesionales, compartiendo esta función de garantía pública con el poder que otorga el Estado a sus Administraciones.
La Organización Médica Colegial ha dado en los últimos años un paso de gigante en resolver su tradicional alejamiento con la sociedad y sus instituciones. La visión hipocrática clásica privilegia la misión de agente del paciente individual que acude a nosotros para pedir ayuda y protección; por eso es comprensible que como profesión hayamos estado lejos de los asuntos políticos, económicos y sociales; incluso cuando la evolución histórica nos ha ido encuadrando en sistemas públicos de salud; y cuando nuestro estatus de profesión liberal se ha trasmutado para encajar en estructuras jerárquicas y burocráticas.
Medicina y pacientes siempre han estado enlazados; pero la medicina y la sociedad precisaban nuevos vínculos. Y la revitalización del contrato social de la profesión médica con la sociedad exigía una Organización Médica Colegial que revisara sus parámetros deontológicos, que activara su presencia en los foros políticos, económicos y sociales, y que fuera capaz de impulsar una nueva narrativa y visión del profesionalismo médico, anclado en el interés general, el bien común y definido en clave de ciudadanía.
El reconocimiento que la sociedad otorga a la profesión médica nos exige un cumplimiento estricto de las leyes, un claro escrutinio ético en todas nuestras intervenciones públicas, transparencia en la declaración de los conflictos de interés, así como un comportamiento moral ejemplar. Estas virtudes del ejercicio profesional de la medicina son imprescindibles para fortalecer la confianza con la sociedad y promover una cultura de valores propios del humanismo científico y social.
El núcleo de mi exposición dispondrá de tres partes diferenciadas:
- Marco general: Modelo Sanitario. Sistema Nacional de Salud.
- El Médico. Profesión medica y profesionalismo.
- El papel de los Colegios de Médicos.
Marco general: Modelo Sanitario. Sistema Nacional de Salud.
El Sistema Nacional de Salud (SNS), es, sin lugar a duda, el mejor servicio público que presta el Estado español; y a un coste muy eficiente en comparación con todos los sistemas europeos. El SNS nos hace sentir orgullosos y es indudable que la profesión médica española ha crecido en legitimidad y reconocimiento al mismo tiempo que lo hacia nuestro modelo sanitario.
El Sistema Nacional de Salud (SNS) en general y los servicios sanitarios en particular forman parte de un sector productivo estratégico de la economía del conocimiento, generador de riqueza, bienestar, innovación científica y empleo cualificado, basado en unos principios substanciales de equidad social y solidaridad, como gran patrimonio colectivo y derecho irrenunciable de todos los españoles.
El Sistema Nacional de Salud tiene problemas de suficiencia y sostenibilidad, que hay que atajar tras una larga etapa de restricciones; pero también tiene que acometer reformas en su arquitectura organizativa y técnica.
La capacidad de resistencia a la adversidad que ha mostrado el Sistema Nacional de Salud español a las condiciones macroeconómicas ha permitido que los datos de impacto en salud no muestren una influencia negativa en las principales estadísticas de morbi-mortalidad; esto habla bien de su arquitectura organizativa, más sólida de lo esperado, y también del esfuerzo asumido por sus profesionales, así como el compromiso mostrado, por estos, para mantener el estándar de calidad y accesibilidad de los servicios públicos.
“Aunque el Sistema Nacional de Salud ha sido “resiliente”, sus holguras son cada vez menores y los pacientes notan, que empeoran más que mejoran, todos los servicios asistenciales y que han de soportar mayores esperas (de los 65 días de la espera quirúrgica en 2010, a los 100 de 2012, con un rebote alcista en 2016 de 115 días).
El crecimiento del gasto en aseguramiento sanitario privado ha pasado del 2,3% del PIB en 2010 al 3,3% en 2018 según informa IDIS en su Análisis de situación 2019, y del pago directo que ha evolucionado del 1,9% del PIB a 2,2%. Esto es indicativo del deterioro de la calidad percibida y de la accesibilidad.
Los mayores copagos y exclusiones de medicamentos establecidos por el Real Decreto Ley 16/2012 como era de esperar se han convertido en una discriminación para los que más lo necesitan, bien porque caigan enfermos o porque se encuentren en condiciones económicas desfavorables”.
En el último barómetro del Centro de Investigaciones Sociológicas (CIS), de enero pasado, los encuestados afirmaron que la Sanidad era el cuarto problema que “más les afectaba”, solo por detrás del paro, la corrupción y los problemas económicos. En la sociedad crece la percepción de que hay un “deterioro en la capacidad de los Gobiernos para financiar servicios públicos”.
A esta situación se le une el precio de la innovación en el ámbito del medicamento y de la tecnología, así como los nuevos escenarios asistenciales, que no siempre están en consonancia con las posibilidades financieras del SNS ni con el valor clínico que aportan.
El Gobierno Central y las CCAA deben replantearse nuevas fórmulas que garanticen el acceso al medicamento de alto valor clínico y, por otro lado, la estabilidad presupuestaria y sostenibilidad financiera del Sistema Nacional de Salud. Ante cualquier divergencia en los objetivos planteados debería primar el mantenimiento de la salud del paciente, así como la viabilidad y solvencia del propio sistema sanitario.
La financiación sanitaria pública que gestionan las comunidades autónomas (CCAA), ha pasado de estar en la cota de los 70.000 millones en 2008, a estar debajo de la cota de los 60.000 en 2014. Y las autoridades económicas han seguido hasta 2018 proyectando una disminución sostenida del peso de la sanidad pública en la economía, siguiendo la senda desde el 6,5% (2009), y propugnando llegar en 2020 al 5,57% del PIB. Y así se lo han comunicado a Bruselas en la actualización del Programa de Estabilidad 2018-2021. Con este horizonte es y será difícil mantener nuestro modelo sanitario como referente y orgullo de país.
La contención del gasto sanitario público puede y debe hacerse desde la inteligencia profesional y gestora. Los cambios estructurales orientados a la gestión del conocimiento y a la desinversión en lo que no añade valor, son estrategias de relevancia fundamental para la racionalización de la asistencia. Los recortes en personal, prestaciones y en cobertura por ciudadanía sanitaria plantean enormes dilemas éticos a la profesión médica, que no puede aceptar sin más, un cambio en la misión y vocación universalista del Sistema Nacional de la Salud. Por eso hemos valorado positivamente la vuelta a la universalización del derecho a la asistencia sanitaria, esencialmente por nuestro compromiso deontológico de no dejar a nadie atrás y por los riesgos derivados, desde la salud pública, al sacar fuera del sistema a una población que generalmente se encuentra en exclusión o en riesgo de marginalidad.
La “cura de adelgazamiento”, a través de recortes lineales e inespecíficos, ha debilitado también la magra capacidad de gobierno del Sistema Nacional de Salud. Desde que en 2002 concluyera el proceso transferencial y en 2003 se publicaran las principales Leyes de Cohesión, Ordenación Profesional, y Estatuto Marco, ha habido un declive del ánimo y capacidad reformista, y de la competencia técnica para ensayar procesos de cambio y reforma. La crisis y su manejo legal e institucional, ha erosionado más aún la capacidad reformista, y bloqueado los mecanismos de gobernanza del sistema.
La retórica política de estos años solo ha servido para adormecer la demanda creciente de reformas, dirigiendo la atención a “los sueños” de lo que el SNS es o debería ser, en vez de asumir decisiones (y costes) y empezar a introducir cambios.
No solo hay falta de voluntad política; hay pánico de los responsables políticos y gestores para enfrentar conflictos y reacciones en la opinión pública y las redes sociales. Subyace una expropiación de competencias a las autoridades sanitarias por parte de las económicas y de función pública: ministros y consejeros de Sanidad dan la cara, pero casi todo acaba dependiendo de otros que no aparecen en el escenario.
El gobierno político y económico de la crisis y la recuperación ha desatendido de forma indiscriminada al sistema público de salud, puede que con la idea subyacente de que su tamaño era excesivo, y sus prestaciones eran demasiado generosas; no se entiende la obsesión de reducir la economía pública, cuando su tamaño es mucho menor a la de nuestros países del entorno.
Hasta este momento no he hecho referencia al papel que juega la sanidad privada en España. En España se ha ido consolidando una asistencia privada de calidad, con un alto porcentaje de vanguardia tecnológica y con unos niveles científico-técnico incontestables. Muchos médicos están encontrando en ella, expectativas de trabajo y desarrollo profesional; mi argumento es que para que sea buena, y lo siga siendo, precisa una sanidad pública que no esté erosionada ni desmoralizada, que mantenga estándares de formación e investigación altos, que aporte la estructura y la savia de organizaciones científicas y profesionales. El debate excluyente debe derivar a un nuevo escenario que tienda a vías convergentes que blinden la necesaria colaboración, que evite duplicidades y que priorice la eficiencia de nuestro modelo sanitario.
Igualmente considero que el Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social tiene mucho que hacer, y solo él puede hacerlo, en la gestión de los factores de producción disponibles para el conjunto de servicios de salud de las CCAA: políticas de recursos humanos, conocimiento, plataformas de información y servicios comunes y mancomunar carteras de servicios, tecnología, vacunas, medicamentos, etcétera.
El médico. Profesión médica y profesionalismo.
Ante este escenario, el médico se siente en conciencia interrogado; por un lado, sus obligaciones éticas y deontológicas, responder a las necesidades de salud de los ciudadanos, y muy especialmente de los más enfermos, más desfavorecidos, más débiles y menos informados, la aplicación del conocimiento científico y las necesidades de los pacientes; y por otro, los recortes, las limitaciones impuestas, las injerencias interesadas, las exigencias por parte de autoridades, directivos y la propia sociedad, y todo ello, en un contexto de incertidumbre donde falta un modelo explicativo integral para entender “dónde estamos”, así como un diseño institucional de política sanitaria con visión de futuro que genere confianza y seguridad y del cual nos sintamos partícipes y corresponsables.
Según el informe de FEDEA (Fundación de Estudios de Economía Aplicada) de octubre de 2016, entre 2011 y 2014 las CCAA redujeron su gasto en personal de servicios sanitarios un 9.6. La muestra continua de vidas laborales señala que la recuperación de cotizantes en el sector sanitario se está haciendo mayoritariamente a través del empleo temporal y tiempo parcial, habiendo aumentado su prevalencia en los últimos años.
Conviene recordar que en el conjunto de la economía solo los salarios siguen por debajo de los niveles precrisis; el PIB, los impuestos y el excedente bruto de explotación han superado sensiblemente el ciclo temporal recesivo. Con un comportamiento similar en el Sistema Nacional de Salud las rentas del trabajo siguen estancadas en términos reales y sin visos de recuperación.
No parece éticamente consistente que la propia sostenibilidad financiera y social de nuestro sistema sanitario público se lleve a afecto erosionando de forma tan severa los salarios de los profesionales de la salud, verdaderos protagonistas de las mejoras de la calidad en los servicios sanitarios públicos en las últimas décadas y siendo el colectivo de mayor aprecio por los ciudadanos, circunstancia que consideramos no solo injusta, sino insolidaria y socialmente inaceptable.
A esto se añade la mala calidad de empleo médico, tanto en el ejercicio público como en el ejercicio privado: con una temporalidad injusta y evitable que está precarizando las condiciones laborales y sociales de la profesión.
Esta insuficiencia e inestabilidad del empleo destruye la motivación y arruina las vocaciones de miles de jóvenes; unos hacen la maleta y se nos van fuera; otros se refugian en pequeños universos locales donde intentan sobrevivir hasta ver si con los años el sistema sanitario les abre un hueco en donde articular un proyecto de vida personal o familiar.
Igualmente, las grandes transformaciones sociales junto a la revolución de la era digital, las innovaciones biotecnológicas disruptivas, la computación cognitiva, la inteligencia artificial y el ritmo acelerado de las ciencias biomédicas están impactando de forma preeminente y sostenida en la profesión médica.
La tecnología informática y de telecomunicaciones ha creado un mundo virtual paralelo, que beneficia exponencialmente la difusión y trasmisión de información; el reto sigue siendo la integración de esta información en decisiones sabias, proporcionadas y armónicas en el mundo real, que permitan que nuestros pacientes, particularmente los más frágiles, tengan mejoras significativas de su cantidad y calidad de vida.
Es por ello, que la OMC, en el actual proceso de actualización del Código de Deontología Médica, incluye un capítulo dedicado al big data, inteligencia artificial y computación cognitiva de nueva generación, para evitar la paradoja de tener excelentes procedimientos, pero mala medicina.
A pesar de que el médico actual busca integrar en su práctica diaria todos los avances científicos, no puede perder de vista su finalidad primordial de cultivar la relación cercana entre el médico y el enfermo, es decir, la relación médico-paciente que es la esencia de nuestra profesión.
Para preservar esta relación, el Foro de la profesión médica está llevando a cabo el proceso formal para que la Relación médico-paciente sea declarada Patrimonio Cultural Inmaterial de la Humanidad por la UNESCO. Invitamos a todos a sumarse a este proceso.
Esta nueva era de la medicina y de la asistencia moderna nos está obligando a revisar nuestro propio concepto de profesionalismo, que entendemos se incardina en una mayor exigencia de liderazgo transformador, compromiso deontológico y legitimación social, y todo ello no exento de incertidumbre. Porque la columna ética del humanismo médico forma parte de un modelo de profesionalismo que tiene como consecuencia la revitalización de nuestro contrato social al servicio de la ciudadanía, lo que viene a significar un mayor activismo cívico, moral y social para garantizar la suficiencia y sostenibilidad de nuestro modelo sanitario colectivo.
La Carta de Identidad y de Principios de la profesión médica Latino Iberoamericana presentada a Su Santidad el Papa Francisco I el 9 de junio (2016) en Roma, recoge claramente nuestras credenciales y compromisos incondicionales para atender, sin discriminación de ninguna naturaleza, a las necesidades de salud de los pacientes en todos sus determinantes biológicos, psicológicos, espirituales y sociales, con los valores de la ética médica, el humanismo asistencial y las competencias profesionales más apropiadas, expresando nuestra misión trascendente al servicio de la salud, de la vida y de la dignidad humana.
Por eso, para cumplir con la responsabilidad primaria de la Profesión médica al servicio de los pacientes, es necesario promover la justicia social. Claramente ello implica asegurar la distribución equitativa de los recursos para garantizar que todos tengan acceso a la atención sanitaria adecuada, porque las obligaciones del profesionalismo éticamente persuasivo y socialmente responsable se extienden mucho más allá del lugar de encuentro asistencial.
Tenemos asimismo muy presente la revisión del concepto social de paciente. Un paciente más activo, que exige deliberación, decisiones compartidas y competencia de servicio personalizado, en una sociedad plural, pluralista y multiétnica que demanda una atención de calidez y calidad.
La agenda sanitaria preferente desde el Profesionalismo Médico hace referencia a las nuevas formas asistenciales y de atención a la salud para los pacientes crónicos, pluripatológicos y frágiles, al uso intensivo de la medicina personalizada y de precisión, a los equipos multidisciplinares integrados y coordinados, al principio de autonomía y de responsabilidad profesional en el uso apropiado de los recursos, a las buenas prácticas y transparencia respetuosa y compasiva hacia los pacientes y al apoyo a las nuevas tecnologías aplicadas a los procesos asistenciales. Por eso resulta paradójico que cuando más necesaria resulta una atención primaria potente, para compensar y articular la pluripatología y la fragilidad de muchos pacientes, más se abandona a la Atención Primaria a su suerte. La Atención Primaria española necesita, ahora ya sí sin retrasos ni excusas, de un auténtico plan de acción, inteligente y selectivo, pero inmediato, solvente y con compromisos de financiación explícitos y conocidos. Aún estamos a tiempo; y merece la pena que un SNS que afronta problemas de fragmentación en la oferta y de complejidad en la demanda, se dote en su ADN de la Atención Primaria como elemento distintivo.
El papel de los Colegios de Médicos
La principal responsabilidad de la Organización Médica Colegial está en proteger y tutelar las necesidades de salud de las personas y poblaciones, garantizando la cualificación profesional en la práctica asistencial, desarrollando funciones esenciales que incluyen la participación social, la transparencia e integridad en sus actuaciones como principios de buen gobierno, el compromiso con la innovación, la colaboración y el trabajo en equipo, así como la comunicación con la sociedad.
Para que los Colegios de Médicos institucionalicen este compromiso con la comunidad, es imprescindible ganar un espacio de confianza, sociabilidad y liderazgo ejemplarizante, declarando explícitamente y de forma vinculante esta voluntad de principios en el propio Contrato Social implícito con la sociedad, nuestra verdadera carta de reputación moral ante los ciudadanos.
De todos los atributos que definen la profesionalidad, tal vez el más universal es el deseo de proporcionar a los pacientes la mejor atención posible. Para los Colegios de Médicos ello exige un compromiso permanente con la innovación en el aprendizaje y la formación continuada, junto a la evaluación de estándares del desempeño en la práctica asistencial.
La puesta en marcha del proceso de Validación Periódica de la Colegiación en 2016 y el desarrollo conjunto de la Recertificación de las Competencias Profesionales por las Sociedades Científicas, así como la acreditación de la formación médica por parte del Consejo Profesional Médico Español de Acreditación SEAFORMEC, integrado en el sistema de acreditación de la Unión Europea de Médicos Especialistas UEMS, es la apuesta para reforzar este pacto social y sanitario, así como el compromiso incondicional por garantizar una asistencia sanitaria de calidad.
Asentar la base de confiabilidad que la sociedad nos otorga en aplicación de los valores implícitos del profesionalismo médico, nos permite revitalizar la rectoría institucional de los entes colegiales, todo ello nos está permitiendo, entre otras acciones, ejercer:
- Una tutela efectiva de compromiso con el derecho a la salud de las personas y de la población. Un compromiso por la seguridad del paciente. Un compromiso por la información de calidad que contrarreste las falsas noticias en sanidad. Un compromiso contra las pseudoterapias y pseudociencias que no solo se basan en un escenario sin suficiente y validada evidencia científica, sino que suponen en muchos casos una pérdida de oportunidad de realizar un tratamiento adecuado. Un compromiso por evitar la publicidad engañosa.
- Revisión permanente y aplicación del código de deontología en la defensa de los intereses de los pacientes y de los ciudadanos.
- Liderar una cultura profesional para hacer un uso responsable y socialmente eficiente de los recursos disponibles.
- Fomentar el uso prudente, contenido y autocritico que evité la iatrogenia y nos situé en la vanguardia en pro de la seguridad del paciente.
- Poner en valor una cultura humanística, altruista y compasiva en todos los ámbitos de nuestro ejercicio profesional.
Nos acercamos a una nueva campaña electoral. La maquinaria de los partidos cierra sus programas electorales. No voy a desaprovechar la oportunidad de marcar algunas líneas preferentes desde la visión de la profesión médica:
- Pedir un acuerdo político al máximo nivel para que la Sanidad no pueda ser utilizada como confrontación partidista y que facilite las reformas necesarias en nuestro Sistema Nacional de Salud mediante un Pacto Sanitario y Social, de al menos dos legislaturas, para gestionar la crisis sin descapitalizar los servicios sanitarios públicos y la medicina.
- Es necesario un diseño institucional de política sanitaria con visión de futuro que genere confianza y seguridad y del cual nos sintamos partícipes y corresponsables.
- Definir un Nuevo Modelo de Financiación para el Sistema Nacional de Salud suficiente y sostenible, respetuoso con el Marco de Estabilidad Presupuestaria y Consolidación Fiscal del Estado y que sea coherente con los principios de cohesión territorial, igualdad y equidad en el acceso a las prestaciones de acuerdo a una cápita adecuada, garantizando una cartera de servicios innovadora y de acreditada calidad.
- Recomendar que el Congreso de los Diputados designe una Comisión de Expertos de alto nivel para sintetizar los principales problemas de organización y funcionamiento del SNS, proponiendo un conjunto articulado de medidas de mejora específicas. Su informe, que incorporaría aportaciones con una amplia participación profesional y social, sería un documento de referencia para las reformas legislativas y la acción de gobierno que se precise.
- Conocemos que los efectos y consecuencias de la crisis para la salud y el bienestar de la población no son inmediatos y por ello deberemos responsablemente seguir investigando y conociendo el impacto de la recesión económica sobre indicadores evolutivos básicos de salud, junto a otros factores de estudio que deberán recoger aspectos comportamentales y determinantes sociales con potencial deterioro y riesgo para la salud, accesibilidad y equidad en las prestaciones sanitarias, así como una evaluación continuada de resultados en salud de las prácticas asistenciales.
- En los nuevos modelos de gestión se hace imprescindible contar con los profesionales, especialmente los médicos, dotándolos de las herramientas y la autonomía necesaria en su ámbito y evitar las disfunciones inherentes a la situación actual de politización extrema de los cargos de gestión.
- La Autoridad Sanitaria debe reconocer el papel central de la profesión médica, así como de otras profesiones de la salud, que permitan reorientar y dirigir su propio progreso profesional y laboral, también en lo concerniente a la organización y gestión asistencial, bien en el ámbito meso-institucional o en los microsistemas clínico- asistenciales sin un desarrollo efectivo de políticas profesionales y laborales que refuercen e instrumentalicen formas de reconocimiento, promoción y mejora de las condiciones de vida laboral, no es posible pretender un sistema sanitario moderno, eficaz y humanista.
- Exigir el cumplimiento de lo pactado en el acuerdo Foro de la profesión médica y el Ministerio de Sanidad en relación a las políticas de recursos humanos, y especialmente en la puesta en marcha de un marco jurídico especifico del médico. Por ello solicitamos de forma inmediata un Pacto por los profesionales sanitarios. Un Pacto contra la precariedad, una verdadera apuesta por los recursos humanos del SNS.
Al mirar a la Organización Médica Colegial de hoy, conviene desechar prejuicios e ideas preconcebidas: el profesionalismo que propugnamos se aleja del trasnochado gremialismo y paternalismo, pero también ha evitado sucumbir a los cantos de sirena que nos lanza la postmodernidad.
Es una apuesta difícil porque remamos a contracorriente; porque a veces se nos pide que sigamos siendo islotes de virtud en medio de sociedades poco honestas; porque incluso se abusa de nuestro compromiso con el paciente para pedirnos una austeridad autoinfligida; porque se nos piden sacrificio apelando a nuestra vocación, mientras otros escapan de las estrecheces con menos valor añadido social, y con una mucho más liviana dedicación a su quehacer, en comparación con las agotadoras y comprometidas jornadas que la gran mayoría de los médicos han de cubrir cada día.
No estamos contentos con la situación actual; la profesión médica se siente maltratada y exige a los responsables políticos e institucionales que repongan la desinversión, que incrementen el músculo profesional, y que aporten retribuciones y calidad de empleo para que podamos seguir centrados en nuestra tarea, mejorando la medicina y el Sistema Nacional de Salud.
Pero, sepan ustedes, que en cualquier circunstancia seguiremos honrando el compromiso con la ciencia y con los pacientes. Con la ciencia, porque la cultura imperante, exige hoy más que nunca separar el trigo de la buena medicina de siempre, de la paja de la publicidad engañosa, las noticias falsas y las prácticas fraudulentas y temerarias que estas amparan. Y con los pacientes, porque son la razón y esencia del profesionalismo que nos define y anima, y a los que la milenaria relación médico-paciente aporta la necesaria seguridad de una fidelidad insobornable e incondicional.
Porque el profesionalismo médico actual es, posiblemente, uno de los pocos y últimos bastiones que tiene el enfermo grave, pobre, inculto, excluido y desamparado, para aspirar a un mínimo de salud, calidad de vida y dignidad humana. Y para ellos particularmente, pero para toda la sociedad en general, hemos de desarrollar una labor de abogacía permanente ante los poderes públicos. Para esto están los Colegios de Médicos hoy, en ese renovado y ampliado compromiso que integra, pero trasciende el venerable y tradicional Juramento Hipocrático.
Serafín Romero Agüit
