Más que preguntas sobre la gestión directa o indirecta de los servicios sanitarios, con un debate de poco sustento sobre los resultados de un modelo u otro y su por qué, a muchos ciudadanos, profesionales y gestores les surge una inquietud, tras la experiencia vivida.

Esa inquietud es la capacidad de nuestros servicios de  Atención Primaria y de  Atención Hospitalaria para dar respuesta a los afectados de volver a repetirse una pandemia a consecuencia de la COVID-19 o una de sus variantes. Esa capacidad debe entenderse en poder atender a todos ellos con los mejores resultados posibles, tanto en la esfera clínica como en la afectiva, sin desatender a aquellos aquejados de otras enfermedades.

Ese resurgir de la pandemia sería consecuencia de que las medidas de prevención primaria, fundamentalmente las de vacunación, que condujeron a una drástica reducción de los contagios ya no son efectivas ante variantes que pudieran aparecer y que se sigue sin disponer de un tratamiento eficaz. También por no haber alcanzado la necesaria inmunidad de grupo.

Volveríamos pues a esa afectación simultánea de una población, de crecimiento exponencial y superior a lo esperable, que se da en una epidemia/pandemia y que conlleva la saturación de los servicios sanitarios disponibles y sobrepasa su organización convencional y la del propio sistema sanitario en su conjunto. Y más, si se acompaña de una alta mortalidad.

Con lo consabido y lo aprendido, las actuaciones deben establecerse en dos ámbitos. En primer lugar, y simultáneamente, en el de la contención de la progresión de la enfermedad y en el de la atención de sus afectados y, en segundo lugar, en la atención del resto de las enfermedades y de su prevención y cuidado. Especialmente las enfermedades crónicas.

A partir de la experiencia vivida, debidamente informada y registrada, así como de la evaluación de las medidas tomadas, deben establecerse los oportunos planes de contingencia y la financiación requerida.

Habrá que añadir de nuevo medidas de prevención, lo más eficaces posibles aún en comparación con las anteriormente tomadas, destinadas a evitar que más personas enfermen y, por tanto, a reducir la presión de demanda de atención sanitaria por COVID-19. Deteniendo los contagios se persigue también acortar la duración de la pandemia y de sus consecuencias sociales y económicas.

Las medidas físicas e higiénicas de prevención primaria, de haber desaparecido en su totalidad, deberán reactivarse. Esta prevención primaria individual se basa en mecanismos de protección personal como la mascarilla, de higiene como la limpieza de manos y de mantenimiento de una distancia preventiva entre personas que una enfermedad respiratoria de transmisión aérea requiere.

La prevención primaria requiere en una primera instancia también de un abordaje poblacional colectivo para minimizar los contagios. Ese abordaje poblacional pasa por medidas generales o locales, como el confinamiento de la población, las restricciones horarias en la movilidad o la limitación de actividades y su aforo. La adecuación de los tiempos, así como los ámbitos poblacionales deben ser la base para acotar su duración.

La medida fundamental de prevención primaria que es la vacunación requerirá de nuevas investigaciones que mejoren su eficacia y alcanzar nuevamente un muy alto porcentaje de población vacunada en aras de alcanzar la inmunidad de grupo.

Se deberán tomar las llamadas medidas de prevención secundaria, cuya finalidad es diagnosticar precozmente la enfermedad. Mediante la realización masiva de pruebas diagnósticas fiables se podrá establecer el grado de afectación poblacional, su contención o su progreso. Ello servirá también para determinar la duración y evaluar todas las medidas de prevención primaria destinadas a evitar los contagios. Esa valoración condicionará el mantenimiento o reducción de las medidas iniciales de reducción de la movilidad fuera del domicilio, el barrio, la ciudad, la región o el país.

Los servicios asistenciales necesarios y su dotación son un requisito del que ya hemos extraído la adecuada experiencia.

Los planes de actuación deben contemplar la capacidad asistencial requerida para dar respuesta a ese crecimiento exponencial añadido de la demanda, mediante la planificación de los servicios asistenciales requeridos por las necesidades de la población de cada Área Básica de Salud. Estos servicios deben dar respuesta de atención inmediata, ingreso y posterior seguimiento, así como de diagnóstico precoz y la revacunación, sin desatender a la asistencia a otras patologías ni a su diagnóstico precoz.

Es importante tener presente que la capacidad de los servicios asistenciales de la red sanitaria de responsabilidad pública ya tiene un nivel de respuesta inferior a la demanda ordinaria. Ello se manifiesta en las listas de espera o en los colapsos estacionales que las epidemias de gripe llegan a ocasionar.

Establecidos y revisados por parte de los Servicios de Salud de las CCAA la respuesta a dar en la  Atención Primaria y en la    Atención Hospitalaria al conjunto de la demanda, se impondrá nuevamente la necesidad de dotar de mayor capacidad asistencial y de resolución a esos servicios de  Atención Primaria y hospitalaria de responsabilidad pública. Esta vez estas medidas podrán gozar de mayor predictibilidad atendiendo a la información acumulada durante la primera pandemia. Todo ello con la autonomía de gestión requerida en el ámbito de su gestión en la primera línea.

La sobresaturación de los servicios sanitarios por el alto volumen de pacientes con una infección respiratoria a atender de pronóstico grave e incierto requiere de respuesta prioritaria tanto inmediata como de seguimiento. Esa asistencia prioritaria debe darse sin menoscabo de otras enfermedades en fase de riesgo vital.

Inicialmente la respuesta organizativa de choque llevará a concentrar los recursos humanos disponibles de los servicios sanitarios en esa actividad, así como a habilitar espacios. Todo ello estableciendo rigurosos mecanismos de prevención primaria para evitar el contagio de los profesionales sanitarios, así como de los otros pacientes. También los criterios de prioridad afectarán a toda la atención diferible, sin riesgo vital para el paciente.

Esta respuesta deberá ser la inicial, como en cualquier epidemia/pandemia. Pero su mantenimiento no es sostenible en el tiempo por el efecto sobre otras patologías.

Disponer de mayor capacidad resolutiva pasa por añadir progresivamente recursos humanos, físicos, tecnológicos y terapéuticos a los servicios asistenciales de responsabilidad pública. Como también disponer de la colaboración de los recursos de titularidad privada en el marco de esa responsabilidad.

La financiación necesaria para atender con carácter universal y equitativo a toda la población con un amplio catálogo de prestaciones debe permitir cubrir el coste de satisfacerlas

Todos esos recursos deberán estar predeterminados en los planes de contingencia establecidos, partiendo de la explotación de la información disponible de la experiencia anterior. Cabe destacar la previsión de stocks de seguridad para la disponibilidad inmediata y suficiente de medios como los equipos de prevención individual o de ventilación asistida.

Por otro lado, la utilización de todos los medios disponibles requiere de una conducción de los flujos de pacientes a los servicios adecuados y una coordinación eficaz entre estos, que debe realizarse en base a principios de gestión clínica y con una gestión de proximidad.

Todo lo expuesto requiere de la financiación suficiente para cubrir el gasto corriente y el extraordinario de la contingencia de la pandemia.

La financiación necesaria para atender con carácter universal y equitativo a toda la población con un amplio catálogo de prestaciones debe permitir cubrir el coste de satisfacerlas. Esa financiación es y ha sido insuficiente desde el nacimiento de nuestro SNS y no digamos el satisfacerla a nivel de coste medio europeo. Pese a ello hemos conseguido una sostenibilidad a precario, acompañada de buenos resultados en atención sanitaria y salud.

Esa sostenibilidad ha venido dada por una constante contención de los costes básicos de las prestaciones. Pero no hay suficiente con la contención del importe salarial y de la cuantía de los recursos humanos, del gasto farmacéutico o del monto de las inversiones. Para que el sistema pueda soportar el coste de atender a toda la demanda, se produce un mecanismo de racionamiento de la atención con criterios de prioridad clínica y también de impacto en la calidad de vida. Es lo que conocemos como listas de espera.

Aún con todo ello, la satisfacción de la demanda con los recursos asignados procedentes de los presupuestos públicos, cuya fuente son los impuestos directos e indirectos recaudados, no es suficiente y se acude de forma ordinaria al endeudamiento.

Este contexto de insuficiencia crónica en la financiación y sus manifestaciones en la cobertura de los costes de las prestaciones sanitarias se vio aún más acentuado por el impacto de la crisis económica iniciada en el año 2008, por lo que supuso en la reducción de la recaudación de impuestos y por tanto en los ingresos públicos. A ello se añadió la limitación en el acceso al crédito.

El coste directo de la atención en los servicios sanitarios a la pandemia padecida se ha financiado, en parte, mediante su priorización sobre otras patologías. De producirse una nueva pandemia la situación podría repetirse, de no abordarse una mejora rigurosa cualitativa y cuantitativa de la financiación sanitaria en España. Debe plantearse el paso de los recursos extraordinarios aportados a categoría de ordinarios.

La pandemia ha puesto en evidencia el valor de disponer de un sistema sanitario universal gratuito y equitativo como respuesta al reconocimiento al derecho a la atención sanitaria y a la protección de la salud. Pero también dos de sus debilidades crónicas y progresivas que lo amenazan seriamente: su infrafinanciación y endeudamiento y la necesidad de disponer en el mercado de profesionales sanitarios llegado el momento de precisarlos.

La sobreapreciación de la posición de nuestro sistema sanitario en determinados rankings sin valorar lo que miden, nos aleja a veces de un análisis adecuado de sus debilidades. Entre estas no están como mayores su modelo de gestión. En todo caso este afecta a su mayor o menor eficiencia, más opinada que objetivada.