Una de las preguntas que surgen, tras la experiencia que estamos viviendo, es la capacidad de nuestros servicios de Atención Primaria y Hospitalaria para dar respuesta a los afectados en caso de volver a repetirse la pandemia. Esa capacidad debe entenderse en poder atender a todos ellos con los mejores resultados posibles, tanto en la esfera clínica como en la afectiva, sin desatender a aquellos aquejados de otras enfermedades.

La pregunta parte del supuesto de que, en España, en un futuro indeterminado, los casos de pacientes afectados por la COVID-19 ya no existirán o no representarán un número elevado. Ni aquí ni en el contexto internacional, para considerarlo una pandemia.

Pero hemos de tener en cuenta que podemos encontrarnos con que la epidemia/pandemia evolucione como una endemia. Es decir, que se presente de forma regular, constante y en periodos de tiempo determinados, afectando a las poblaciones de la mayoría de los países.

Ese resurgir de la pandemia sería consecuencia de que las medidas de prevención Primaria, fundamentalmente las de vacunación, que condujeron a una drástica reducción de los contagios ya no son efectivas ante variantes que pudieran aparecer y para las que se sigue sin disponer de un tratamiento efectivo. También por no haber alcanzado la necesaria inmunidad de grupo.

Volveríamos pues a esa afectación simultánea, de crecimiento exponencial y superior a lo esperable que se da en una epidemia/pandemia y que conlleva la saturación de los servicios sanitarios disponibles y sobrepasa su organización convencional y la del propio sistema sanitario en su conjunto.

Con lo ya sabido, ¿Qué hacer de volver a darse una pandemia?

Las actuaciones deben establecerse en dos ámbitos simultáneamente. En el de la contención de la progresión de la enfermedad y en el de la atención de los afectados, sin menoscabo de la atención del resto de enfermedades, de su prevención y cuidado.

A partir de la experiencia vivida, debidamente informada y registrada, así como de la evaluación de las medidas tomadas, deben establecerse los oportunos planes de contingencia y reservas presupuestarias añadidas a los presupuestos ordinarios.

Habrá que añadir, de nuevo, medidas de prevención lo más eficaces posibles en comparación con las anteriormente tomadas, destinadas a evitar que más personas enfermen y por tanto reducir la presión de demanda de atención sanitaria por COVID-19.  Deteniendo los contagios se persigue también acortar la duración de la pandemia y de sus consecuencias sociales y económicas.

Las medidas físicas e higiénicas de prevención primaria de protección personal como uso de mascarilla, higiene y limpieza de manos y mantenimiento de distancia preventiva entre personas, de haber desaparecido, deberán reactivarse.

La prevención primaria requiere en una primera instancia también de un abordaje poblacional colectivo para minimizar los contagios que pasa por medidas generales o locales, como el confinamiento de la población, las restricciones horarias en la movilidad o la limitación de actividades y su aforo. La adecuación de los tiempos, así como los ámbitos poblacionales deben ser la base para acortar su duración.

La medida fundamental de prevención primaria que es la vacunación requerirá de nuevas investigaciones que mejoren su eficacia, especialmente ante las nuevas variantes del virus, y de alcanzar un muy alto porcentaje de población vacunada en aras de alcanzar la inmunidad de grupo.

Se deberán tomar las medidas de prevención secundaria, mediante la realización masiva de pruebas diagnósticas fiables para establecer el grado de afectación poblacional, su contención o su progreso. Ello servirá también para marcar la duración y evaluar todas las medidas de prevención primaria destinadas a evitar los contagios. Esa valoración condicionará el mantenimiento o reducción de las medidas iniciales de reducción de la movilidad fuera del domicilio, el barrio, la ciudad, la región o el país.

Los servicios asistenciales necesarios y su dotación

Los planes de actuación deben contemplar la capacidad asistencial requerida para dar respuesta a ese crecimiento exponencial añadido de la demanda, mediante la planificación de los servicios asistenciales requeridos por las necesidades de la población de cada Área Básica de Salud. Estos servicios deben dar respuesta de atención inmediata, ingreso y posterior seguimiento, así como de diagnóstico precoz y de revacunación a los pacientes COVID-19, sin desatender ni a la   asistencia a otras patologías ni a su diagnóstico precoz.

Es importante tener presente que la capacidad de los servicios asistenciales de la red sanitaria de responsabilidad pública ya tiene un nivel de respuesta inferior a la demanda ordinaria, fruto de la insuficiencia presupuestaria crónica que padece. Ello se manifiesta en las listas de espera o en los colapsos estacionales que las epidemias de gripe llegan a ocasionar.

Establecida y revisada por parte de los servicios de salud de las CC.AA. la respuesta a dar en la Atención Primaria y en la Atención Hospitalaria al conjunto de la demanda, se impondrá nuevamente la necesidad de dotar de mayor capacidad asistencial y de resolución a esos servicios de Atención Primaria y Hospitalaria de responsabilidad pública. Esta vez, estas medidas podrán gozar de mayor predictibilidad atendiendo a la información acumulada durante la primera pandemia.

La sobresaturación de los servicios sanitarios en esta pandemia lo es por el volumen de pacientes con una infección respiratoria a atender de pronóstico grave e incierto, que requiere respuesta prioritaria tanto inmediata como de seguimiento. Esa asistencia prioritaria se añade a la habitual de otras enfermedades en fase de riesgo vital.

Inicialmente la respuesta organizativa de choque llevará a concentrar los recursos humanos disponibles de los servicios sanitarios en esa actividad y habilitar espacios. Todo ello estableciendo rigurosos mecanismos de prevención primaria para evitar el contagio de los profesionales sanitarios, así como de los otros pacientes. También los criterios de prioridad afectaran a toda la atención diferible, sin riesgo vital para el paciente.

El mantenimiento de esa respuesta no es sostenible en el tiempo por el efecto sobre otras patologías.

Esta respuesta deberá ser la inicial, como en   cualquier epidemia/pandemia.  Pero disponer de mayor capacidad resolutiva pasa por añadir progresivamente recursos humanos, físicos, tecnológicos y terapéuticos a los servicios asistenciales de responsabilidad pública. Como también disponer de la colaboración de los recursos de titularidad privada.  Todos esos recursos deberán estar predeterminados en los planes de contingencia establecidos, partiendo de la explotación de la información disponible   de la experiencia anterior. Cabe destacar la previsión de stocks de seguridad para la disponibilidad inmediata y suficiente de medios como los equipos de prevención individual o de ventilación asistida.

“A partir de la experiencia vivida, debidamente informada y registrada, así como de la evaluación de las medidas tomadas, deben establecerse los oportunos planes de contingencia y reservas presupuestarias añadidas a los presupuestos ordinarios”

Por otro lado, la utilización de todos los medios disponibles requiere de una conducción de los flujos de pacientes a los servicios adecuados y una coordinación eficaz entre estos, que debe realizarse en base a principios de gestión clínica hecha desde la proximidad. Es decir, lo más cerca posible del profesional y del paciente.

La financiación del coste ordinario real de hoy como punto de partida

La financiación necesaria para atender con carácter universal y equitativo a toda la población con un amplio catálogo de prestaciones debe permitir cubrir el coste que genera realizarlas, no solo en su utilización sino también en estar disponible.

Las disponibilidades presupuestarias actuales no permiten cubrir ese coste, que depende, en primer lugar, del coste de los recursos humanos, que en el Sistema Nacional de Salud y para el conjunto de todas sus actividades y servicios prestados se estima en alrededor de un 55%.  En segundo lugar, tenemos el gasto farmacéutico que se sitúa en el entorno del 30% del total. El 15% restante del gasto lo genera múltiples conceptos: las inversiones de reposición, las nuevas inversiones y los gastos generales de consumos, abastecimientos y mantenimiento. Entre estos gastos también encontramos, paradójicamente, impuestos como el IVA que los centros sanitarios pagan por los bienes y servicios que compran o contratan, así como el IBI que algunos soportan. Al mismo tiempo la financiación de su actividad se halla exenta, por lo que no puede repercutirlo.

Para poder mejorar la satisfacción de la demanda con los recursos asignados procedentes de los presupuestos públicos, cuya fuente son los impuestos directos e indirectos recaudados, se acude de forma ordinaria al endeudamiento. Todo ello acompañado de una constante contención de los costes antes mencionados: contención salarial, del gasto farmacéutico o de las inversiones, que no es suficiente. Para que el sistema pueda soportar el coste de atender a toda la demanda se produce un mecanismo de racionamiento de la atención con criterios de prioridad clínica y también de impacto en la calidad de vida. Es lo que conocemos como listas de espera.

Este contexto de insuficiencia crónica en la financiación y sus manifestaciones en la cobertura de los costes de las prestaciones sanitarias se vio aún más acentuado por el impacto de la crisis económica iniciada en el año 2008, por lo que supuso en la reducción de la recaudación de impuestos y por tanto en los ingresos públicos y en la limitación en el acceso al crédito.

La financiación necesaria del gasto corriente y el de la contingencia de una pandemia

Durante la pandemia padecida, el coste directo de la atención en los servicios sanitaros se ha financiado, en parte, mediante su priorización sobre otras patologías. De producirse una nueva pandemia, esa situación podría repetirse. Para que ello no ocurra, debe abordarse una mejora rigurosa cualitativa y cuantitativa de la financiación sanitaria en España y disponer de unos recursos de contingencia en base a los elementos que justifican la necesidad de los hoy llamados “Fondos COVID”.

La pandemia ha puesto en evidencia el valor de disponer de un sistema sanitario universal gratuito y equitativo, como respuesta al reconocimiento al derecho a la atención sanitaria y a la protección de la salud, así como su aportación a la cohesión social.

Pero también dos de sus debilidades crónicas y progresivas que lo amenazan seriamente: su infrafinanciación y endeudamiento y la necesidad de disponer en el mercado de profesionales sanitarios.

Los mensajes sobre la futura mejora de su financiación se siguen construyendo sobre propuestas equívocas como destinar algunos puntos porcentuales más de nuestro PIB, para acercarnos a la media europea, sin plantear que otras políticas sufrirán la reducción o menor crecimiento que lo permita. Además, el PIB no es la dotación de que dispone la hacienda pública.

El PIB recoge el valor monetario de los bienes y servicios producidos en un país, como forma de cálculo de su riqueza. Referenciar un gasto público porcentualmente sirve para comparar entre países la importancia, prioridades y progresión de sus políticas públicas. El monto dependerá obviamente de la cuantía de ese PIB en términos absolutos.

Es preciso calcular y dar a conocer la financiación necesaria de las políticas sanitarias en nuestro país y de su modelo de Sistema Nacional de Salud. Este debe contemplar sobre todo tres aspectos. El primero la adecuación del coste actual de la actividad realizada para darse retribuciones salariales acordes con la media europea. En segundo lugar, aflorar el coste oculto de las listas de espera. Finalmente, en tercer lugar, el coste de la revolución digital, la reducción de la obsolescencia tecnológica y la accesibilidad a la innovación farmacéutica.

La experiencia vivida no prevista debería también estar contemplada sistemáticamente en el cálculo de los costes como contingencia y así reflejada en el futuro en la financiación.

A estos costes habría que restarles las ineficiencias vigentes del modelo organizativo asistencial y de asignación de los recursos a los centros. El tener un sistema barato no quiere decir que sea eficiente.

Establecido el coste, la financiación asumible del gasto corriente vendrá condicionada por el grado de prioridad que se les dé a las políticas sanitarias en el reparto de las disponibilidades fiscales en detrimento de otras, por la presión fiscal, por las reformas estructurales en pro de la eficiencia o por el establecimiento de pagos por utilización. Las inversiones necesarias para la innovación pueden ser contempladas en las ayudas europeas y su adecuada aplicación.

Este planteamiento sobre la financiación asumible se halla contenido en el informe anual de la OMS 2010 sobre sostenibilidad de los sistemas universales de salud como el nuestro.

La financiación asignada a las CC.AA. desde los presupuestos generales del Estado deberá ganar en transparencia respecto a su composición y al cálculo de su dotación por lo que a la cobertura del gasto sanitario se refiere. Debe añadir de forma previsora la financiación de los planes de contingencia que una pandemia precise. Pero también los objetivos a alcanzar y la rendición de cuentas de su logro especialmente en lo que a cohesión y equidad real se refiere.

Las lecciones sabidas y las aprendidas dan para mucho más que el ser recitadas.