El SNS tiene unas obligaciones contraídas con las personas a las que da cobertura, de acuerdo con la Ley de Cohesión y Calidad y que se expresan formalmente en lo que se denomina Catálogo de Prestaciones y Cartera de Servicios.

Dice textualmente la norma al respecto: “La cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud es el conjunto de técnicas, tecnologías o procedimientos, entendiendo por tales cada uno de los métodos, actividades y recursos basados en el conocimiento y experimentación científica, mediante los que se hacen efectivas las prestaciones sanitarias”.

Y añade: “La cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud debe garantizar la atención integral y la continuidad de la asistencia prestada a los usuarios, independientemente del nivel asistencial en el que se les atienda en cada momento”.

Deja finalmente en manos de las administraciones competentes en la materia el determinar el acceso a las prestaciones y el garantizar una atención integral y un continuum asistencial con independencia del nivel de resolución y centro en que esa atención se produzca.

Podemos afirmar, pues, que las obligaciones del SNS son claras y llevan implícita la obligación financiera de asumir el coste que esas prestaciones generen.

La pregunta obvia que nos debemos hacer es si el SNS cumple plenamente o no con esas obligaciones. Por analogía con el sector financiero, si su ratio de solvencia es elevada.

El concepto de solvencia se concreta en la capacidad de devolver las deudas, hacer frente a las obligaciones y gozar de estabilidad y viabilidad a largo plazo. Para muchos, su actual financiación no parece garantizarlo, como tampoco si se mantienen muchos aspectos regulatorios de su administración y gestión que condicionan el cómo materializar mejor esas prestaciones con los recursos disponibles.

La financiación adecuada es condición necesaria, pero no suficiente, para garantizar la sostenibilidad futura. Deberá ir acompañada también de las oportunas reformas de los instrumentos de organización y gestión para adecuarlos, siempre que sea preciso, a las respuestas necesarias que precisan a las nuevas realidades y los nuevos paradigmas.

Ahí radica el tener un buen ratio de solvencia si atendemos a una de sus acepciones que, más allá de la financiera, la define por la capacidad de resolución en general y la de cumplir una obligación en particular. Es, por lo tanto, también dependiente de los instrumentos de que se disponga para gestionar los recursos.

Nuestro SNS precisa de importantes reformas en ese campo como hace décadas vienen formulándose desde diferentes perspectivas y experiencias. Estas propuestas tienen amplias coincidencias, pero aun así no han obtenido los acuerdos necesarios en el marco del poder legislativo para poder materializarse.

‘El concepto inversión debe imponerse al de gasto’

Cumplir con las obligaciones,   que como decíamos concreta el SNS  en el Catálogo de Prestaciones y Cartera de Servicios, requiere una adaptabilidad fácil ante los nuevos retos y paradigmas que representan, entre muchos otros, la mayor longevidad, la cronificación de las enfermedades, la introducción de nuevas tecnologías sanitarias al tiempo que de la información y la comunicación, el incremento de la inflación sanitaria o el incremento continuado de la demanda y de la utilización de servicios.

La organización y gestión es dependiente, en gran manera, de cómo presupuestamos la asignación de los recursos, en lugar de ser el presupuesto consecuencia de cómo nos organizamos.

Existe, como decíamos, una amplia coincidencia entre los informes y propuestas realizados desde el Informe Abril Martorell de 1991 hasta nuestros días. Este consenso se da en muchos ámbitos, como refleja un estudio comparativo hecho por la Cátedra de Gestión Sanitaria de la UIC conjuntamente con la Fundación Unió Catalana d’Hospitals en 2020.

Podemos hablar de muchas de esas reformas planteadas a lo largo de la existencia de nuestro SNS y que aún tiene importantes anclajes en el antiguo modelo de Seguridad Social. Tanto es así, que muchos ciudadanos así lo denominan cuando se refieren a quién está a cargo de las prestaciones.

Con relación a la organización del sistema, se apuesta por una clara orientación a los resultados, por encima del cumplimiento de la norma. A título de ejemplo: el objetivo es alcanzar altos niveles de vacunación de la población, no solo disponer de un calendario vacunal único para el SNS. La creación de una Agencia de Información, Central de Resultados u Observatorio sería el instrumento para dar a conocer los recursos y los resultados del sistema sanitario y de sus centros a la par que para promover la evaluación y el benchmarking. Para el Consejo Interterritorial podría ser su cuaderno de mando integrado.

Por otro lado, le da sentido a promover la flexibilidad y la autonomía de gestión de las entidades proveedoras de servicios sanitarios. Los resultados de ello han quedado patentes en la excepcionalidad de la reciente crisis sanitaria.

Y aumentar la autonomía de gestión y la responsabilidad de los centros sanitarios, especialmente los del ámbito más público, requiere de más instrumentos de gestión empresarial y solo los indispensables de gestión propios del derecho administrativo. Todo ello sin menoscabo del control del presupuesto, a veces confundido con la contabilidad presupuestaria, para vigilar en qué y cómo se gasta, buscando la eficiencia y la eficacia.

En cuanto a la utilización de fórmulas de colaboración público-privada debe ser un buen apoyo para el progreso tecnológico y para la disponibilidad de medios materiales. Pero también debemos recordar que servicio público es aquel que le compete prestar al Estado, sea con medios propios o ajenos, concertados o conveniados.

Como no puede ser de otra manera, también es preciso incrementar los recursos para la salud: aflorar y secar la deuda histórica sanitaria e incrementar de forma adecuada los impuestos sobre los malos hábitos de consumo (tabaco, alcohol, alimentos no saludables). Aunque más dinero sin reformas nos llevará de nuevo al punto de salida, como ya ocurrió en tiempos pasados.

La universalidad en el acceso a las prestaciones y servicios es un elemento irrenunciable como materialización de la atención sanitaria y de la protección de la salud. Pero la introducción de nuevas prestaciones y la actualización de la cartera de servicios debe seguir avanzando en base a criterios clínicos de eficacia y seguridad y a criterios económicos de coste-efectividad y disponibilidad de recursos.

En lo que a las políticas de salud respecta, el concepto inversión debe imponerse al de gasto, especialmente en la promoción de la salud en las enfermedades de riesgo y en su diagnóstico precoz. Todo ello apelando a la responsabilidad y compromiso de los ciudadanos con estilos de vida saludables y con el uso adecuado de los servicios, mejorando su información, así como la promoción y el reconocimiento como agente de las asociaciones de pacientes.

La coordinación de los servicios sanitarios con los servicios sociales y de dependencia, requiere no únicamente de las voluntades de las administraciones, sino también del reconocimiento de la prestación social como prescribible por indicación sanitaria, como parte del catálogo de prestaciones.

Hablar en estos tiempos de soluciones a la crisis que afecta al ámbito de las profesiones sanitarias requiere algo más que soluciones basadas únicamente en modelos funcionariales. Estos deben incorporar verdaderos sistemas de retribución ligados al cumplimiento de objetivos individuales y de trabajo en equipo, y establecer instrumentos y mecanismos para la participación de los profesionales en la gestión.

Los profesionales sanitarios lo deben ser plena y claramente pertenecientes al SNS, con independencia de la titularidad de la gestión de quien presta los servicios y su vinculación laboral. En todas las entidades proveedoras de servicios deben encontrar incentivados los valores del profesionalismo: el compromiso con el paciente y con la organización, la adaptación a las necesidades sociales y la capacidad de gestión de los medios puestos a su disposición.

No podemos dejar de pensar en la formación de nuestros profesionales y la imprescindible conexión entre la universidad y las necesidades cuantitativas y cualitativas del SNS. Si pensamos, por ejemplo, en la llamada “ley MIR”, promulgada hace más de cuarenta años, resolvió ya el problema que perseguía, que era el de atajar las múltiples vías existentes para acceder a un título de médico especialista. Lo hizo garantizando una única vía, regulando la formación exigible y el acceso a ella. Sus resultados en ese aspecto son excelentes. Pero a lo largo de los años ha ido condicionando fuertemente la formación de Grado que para muchos alumnos y facultades tiene como objetivo superar la “oposición” que representa la prueba de acceso a la formación especializada.

Podríamos hablar de muchas más reformas necesarias para ganar solvencia como la gestión de la demanda, la prestación farmacéutica y el acceso a la innovación.

Son tiempos en que no se puede hablar de sostenibilidad sin hablar de solvencia.

No se trata de disponer de nuevas leyes, sino también de disponer de nuevos reglamentos con los que ganar aplicabilidad de las existentes.