Frecuentemente se suele decir, parafraseando al que fue presidente de la World Alliance for Patient Safety, Liam Donaldson, que “errar es humano, ocultarlo es imperdonable y no aprender es, simplemente, inexcusable”. Uno de los pasos para no ocultar y aprender de los errores es afrontar los problemas de seguridad del paciente de forma decidida y generando confianza entre los profesionales para poder hablar abiertamente de ello.

Un elemento clave para cualquier estrategia de seguridad de los pacientes es promover una cultura de seguridad que incluya la identificación y disminución de los riesgos como una constante preocupación de los profesionales y de los gestores.

Para disminuir los riesgos es necesario, entre otras cosas, abordar lo que se denomina el factor humano, del que se han hecho muchas definiciones, pero en términos simples, se refiere a los diversos factores que afectan nuestro propio desempeño en el trabajo y a cómo interactuamos entre nosotros en los equipos y con los elementos tecnológicos.

Dondequiera que trabajen las personas nos vamos a encontrar con la posibilidad de equivocarse y cuando hablamos del factor humano en la seguridad de los pacientes reconocemos que la falibilidad forma parte de la naturaleza humana.

“Cuando hablamos del factor humano en la seguridad de los pacientes reconocemos que la falibilidad forma parte de la naturaleza humana”

Según la OMS, el enfoque tradicional del error humano podría denominarse modelo de “perfectibilidad”, que supone que, si los trabajadores de la salud se preocupan lo suficiente, trabajan lo suficiente y están bien capacitados, se evitarán errores. La opinión de los expertos internacionales nos dice que esta actitud es contraproducente y no es útil para mejorar la seguridad.

En la atención sanitaria se trabaja con otros profesionales a diario y estas interacciones pueden generar problemas de seguridad como consecuencia de una comunicación no efectiva (errores verbales, no verbales e incluso escritos), la pérdida de conciencia situacional o la fatiga y el estrés. Todo esto puede aumentar el riesgo de error y de daño al paciente.

Es importante señalar que un sistema seguro debe tener en su operativa diaria mecanismos que promuevan el trabajo en equipo de forma segura. Para asegurar la alta calidad de los resultados y reducir riesgos en la seguridad del paciente debe darse un incremento del soporte e interdependencia entre profesionales y un modelo mental compartido.

El trabajo en equipo y la comunicación en la atención sanitaria son retados por un gran número de factores entre los que podemos encontrar los siguientes:

  • Heterogeneidad en el estilo de comunicación.
  • La jerarquía en la cultura profesional.
  • Falta de formación en habilidades no técnicas.
  • Fatiga, estrés, ruido.
  • Prisas y carga de trabajo.
  • Distracciones e interrupciones.

Otro aspecto importante es la consciencia de situación, que hace referencia a estar alerta de lo que está pasando en tu entorno con el propósito de entender qué está pasando y qué puede pasar en los próximos minutos u horas.

La consciencia de la situación y la concentración disminuyen por la fatiga y el estrés y pueden estar afectados por interrupciones y distracciones (muy comunes en el sector salud). Los estados de cansancio asociados a largas horas de trabajo, periodos sin dormir o requerimientos de trabajar en horas que rompen el ritmo circadiano están muy relacionados con los problemas de seguridad.

En esta gráfica observamos que hay una progresión lineal entre el nivel de estimulación/carga de trabajo y nuestro rendimiento. El problema es que alcanzamos un punto máximo y nos estimulamos tanto que experimentamos lo que los pilotos llaman caída. En este punto nos volvemos incompetentes y nuestra capacidad de rendir va cayendo. Como es lógico, el área en la que el que el rendimiento baja es un área en la en la que aumentan los riesgos y los peligros y en la que pueden aparecer con mayor probabilidad los problemas de seguridad.

La memoria humana tiene recursos limitados y solo podemos recordar una cantidad finita de información a la vez. Por lo tanto, es importante garantizar que los procesos clínicos se simplifiquen para reducir el impacto potencialmente negativo de las limitaciones de memoria sobre el rendimiento humano.

Por último, cabe mencionar también otros aspectos importantes del entorno físico, como la mala iluminación, el desorden, los problemas de almacenamiento, el ruido y la temperatura. El adecuado manejo de todos ellos puede contribuir a un entorno físico más adaptado a las necesidades de los profesionales y, como consecuencia, hacer que el sistema sea más seguro.