En las últimas décadas, España ha pasado de tener una estructura política casi completamente centralizada a situarse entre los países más descentralizados de la OCDE. En la actualidad, las comunidades autónomas son la mayor de las administraciones públicas españolas, absorbiendo más de un tercio de su gasto final total y más de la mitad de su personal, así como gestionando muchos de los servicios públicos con una incidencia más directa sobre el bienestar de los ciudadanos, incluyendo la sanidad, la educación y los servicios sociales.

La asistencia sanitaria en España es una prestación no contributiva cuya financiación se realiza a través de los impuestos y está incluida en la financiación general de cada comunidad autónoma, existiendo dos fondos adicionales, el de Cohesión gestionado por el propio Ministerio de Sanidad y el Programa de Ahorro temporal en Incapacidad Temporal.

A lo largo de estas décadas de creciente descentralización del gasto y del ingreso, el sistema de financiación del Estado autonómico ha ido evolucionando sin un diseño explícito de a dónde se quería llegar a largo plazo. En un primer momento, hubo que improvisar un modelo ad hoc basado en la transferencia de los recursos presupuestados para cada competencia que permitiese que los servicios públicos que se iban transfiriendo a las nuevas Administraciones autonómicas siguieran funcionando con normalidad.

Una vez concluida esta etapa inicial, los sucesivos acuerdos de financiación se han traducido en un gradual aumento de la autonomía tributaria de las comunidades autónomas y en una creciente complejidad del modelo, sin llegar a resolver los problemas de equidad subyacentes. El resultado final ha sido un sistema complejo y poco transparente, con serios problemas de equidad y eficiencia.

Para debatir y trabajar sobre los distintos modelos de financiación del sistema sanitario y en concreto de algunas comunidades autónomas, como País Vasco, Navarra y Cantabria, New Medical Economics en colaboración con Biogen, Chiesi y Leo Pharma organizó una jornada titulada “Modelos de financiación sostenible”.

El Salón de Actos del Hospital de Cruces (Bilbao), acogió este encuentro y a los expertos que participaron en ella, que fueron: J. Iñaki Betolaza San Miguel, director de Farmacia del Departamento de Salud del Gobierno Vasco; Miguel Ángel Casado Gómez, director general de PORIB (Pharmacoeconomics & Outcomes Research Iberia); Antonio López Andrés, subdirector de Farmacia y Prestaciones el Servicio Navarro de Salud; y Flora Pérez Hernández, jefa de Servicio de Gestión Farmacéutica de la Dirección General de Ordenación, Farmacia e Inspección de la Consejería de Sanidad de Cantabria. José María Martínez García, presidente ejecutivo de New Medical Economics fue el encargado de moderar este Grupo de Trabajo y Debate.

Para romper el hielo, Martínez preguntó a los ponentes sobre el modelo de financiación sanitaria en cada una de estas comunidades autónomas representadas. “En Euskadi y en Navarra tenemos un modelo de financiación autonómica específico a través del concierto y del convenio económico”, comenzó diciendo J. Iñaki Betolaza. En cuanto a financiación del modelo de salud vasco, el director de Farmacia del Departamento de Salud del Gobierno Vasco comentó que es propio y con riesgos, “nosotros disponemos de recursos en tanto en cuanto recaudamos impuestos. Hay un riesgo añadido al propio derivado de nuestra buena o mejor recaudación desde el punto de vista fiscal”.

Por su parte, Antonio López indicó que el sistema navarro de financiación es muy parecido al vasco, “no recibimos transferencias monetarias del Gobierno de España en concepto de sanidad y educación. Y eso, deja que las políticas sanitarias las decida la propia comunidad en función de los recursos y los presupuestos que tiene asignados”. Para Antonio, este modelo tiene ciertos inconvenientes, pero “nos gusta, ya que nos permite gestionar adecuadamente”.

En cuanto a los factores que influyen realmente en la calidad de lo que es una asistencia sanitaria y su resultado, Miguel Ángel Casado considera que el factor clave es la evaluación, “si no evaluamos qué resultados en salud conseguimos, difícilmente vamos a llegar a un modelo de excelencia o de calidad”.

El siguiente tema que se puso de manifiesto fue la introducción de innovación en País Vasco, Navarra y Cantabria.  J. Iñaki Betolaza planteó “la necesidad de evaluar de forma continua, tanto desde el punto de vista de evaluación del medicamento como de evaluación económica que se hace del medicamento”. Según contó, en Euskadi hay un claro compromiso con el acceso a la innovación para pacientes, pero para gestionar ese acceso Betolaza considera que hay que trabajar con la industria, “tenemos que tener una colaboración leal, y en términos institucionales tenemos que cooperar con el Ministerio y las comunidades autónomas”.

“Nosotros participamos en los niveles de decisión, pero que un medicamento esté en cartera o no es una competencia exclusiva del Estado”. subrayó Antonio López.

Con respecto a la equidad entre hospitales a la hora de recibir esta innovación, Betolaza contó que “los criterios de acceso y de incorporación a la prestación efectiva a través de los correspondientes expedientes de contratación y los posicionamientos terapéuticos son únicos para el conjunto de los hospitales de Osakidetza”. En Euskadi, según señaló el experto están gestionando el acceso efectivo en la práctica clínica a los pacientes con rigor, “esa equidad en el acceso está garantizada”. Y en palabras de Flora Pérez, “en Cantabria tenemos el acceso abierto y lo que no tenemos son problemas de equidad”.

Por su parte, Miguel Ángel Casado quiso dar un paso atrás, planteándose el concepto de innovación, “¿sabemos realmente definir qué es?”, preguntó. Para él, la innovación es eficacia, seguridad y efectividad en práctica real, “creo que esto debería ser el primer debate, porque no tenemos, como sistema sanitario, una idea explícita y consensuada para todos los agentes decisores sobre qué es innovación”.

En este sentido, Antonio López puntualizó, “queremos que la innovación aporte valor, que aquello que incorporemos a nuestro arsenal terapéutico, a nuestras prestaciones que genere un valor respecto a lo que ya tenemos, tanto en eficiencia como eficacia como en otras medidas de calidad del producto en términos sanitarios”. Y, Flora Pérez Hernández añadió: “innovación es aportar valor al sistema y eso es lo que tenemos que intentar valorar entre todos”.

La introducción de productos genéricos y biosimilares fue otra de las cuestiones que se puso sobre la mesa. En Cantabria, según explicó Flora Pérez lo introducen de oficio. “En cuanto a los estudios sistemáticos de intercambio (switch), es decisión de los clínicos”.

Iñaki Betolaza ve la innovación como una inversión para tratar a los pacientes, “lo que obtenemos son resultados en salud, la industria cuando invierte en un producto, tiene clara cuál es la tasa de retorno que le exige a ese producto. Nosotros quizás también debiéramos de empezar a trabajar en esos ámbitos”. Además, Betolaza quiso dejar claro que Euskadi es una comunidad que ha apostado históricamente por los genéricos, “seguimos con nuestra política de prescripción por principio activo, que pensamos que es la verdaderamente interesante». Piensa que hay que darles un impulso “porque son fármacos que regulan el mercado y esto es fundamental”.

El tema de los resultados en salud también estuvo presente durante el encuentro. Antonio López comentó que en los últimos años se ha avanzado mucho en datos, “validación y explotación de datos. Empezamos a tener información, pero aún nos queda mucho camino”. El experto considera que hay que hacer políticas en salud en todos los ámbitos para ver cuál es el impacto real que tienen los sistemas sanitarios y algunas prestaciones concretas. Por su parte, Flora Pérez contó que en Cantabria tienen mucho recorrido en evaluación y explotación de datos.

En País Vasco tienen un “un sistema de historia clínica única desde hace muchos años y tratamos de hacer una gestión homogénea de los datos”. “Tenemos datos y además datos interesantes, la evaluación hay que hacerla con método y con sentido, es decir, hay que ir abordando procesos que puedan ser de interés desde el punto de vista del coste de oportunidad, sobre todo donde se inviertan muchos recursos. Tratar de ser lo más eficiente posible y trata de obtener el mejor resultado posible”, manifestó.

En cuanto a la figura del data manager todos coincidieron en que van a hacer falta, pero no se disponen de ellos. Por su parte, Miguel Ángel Casado cree que “si no tenemos recursos humanos y económicos suficientes para la evaluación, sinceramente no se puede avanzar”. Esa contratación y esa formación de esos recursos es altamente eficiente.

En la misma línea, Flora Pérez añadió que queda mucho camino por recorrer en la explotación de datos, “en Cantabria los datos los estamos utilizando para firmar acuerdos de riesgo compartido con los medicamentos innovadores, entendiendo innovación, algo que realmente aporta valor al sistema”. “El año pasado, el retorno que tuvimos en Cantabria por acuerdos de riesgo compartido que conllevan explotación de información clínica fue de 7 millones de euros”.

La adherencia terapéutica en estas comunidades también está reflejada en sus sistemas, sobre todo de algunas patologías. En País Vasco tienen un claro compromiso y una serie de programas de largo recorrido, “estamos trabajando con farmacia comunitaria para lanzar un programa universal, vamos a contar con la colaboración de más del 30% de las farmacias vascas para lanzar un programa de adherencia en asma EPOC. Para Iñaki Betolaza, “el medicamento más caro es aquel que no se toma o es mal tomado porque incluso puede derivar en efectos adversos”.

Para Antonio López, el gran problema que tienen en Navarra con la adherencia y la persistencia es que “planteamos que una formulación galénica per se va a mejorar la adherencia, persistencia o la satisfacción del paciente, pero no tengo datos que lo demuestren.”

Los PREM Y PROM cada vez están más de moda e incluidos en estudios, pero para J. Iñaki Betolaza “la experiencia que tiene un paciente en su contacto y recorrido por el sistema condiciona más que estos indicadores”. “Nosotros quizás debemos de hacer otro trabajo más en relación con la reingeniería de procesos y de evaluar si la atención que estamos dando es la adecuada”, afirmó. Según Flora, el paciente que no es adherente, no es adherente de ninguna forma, “quizá no estamos poniendo demasiado el foco en que los pacientes tienen que tomar bien los tratamientos”.

“Hay una propuesta del Gobierno para reformar el modelo de financiación autonómica en base al criterio de población ajustada. Desde cada una de las comunidades autónomas, ¿cómo valoráis esa propuesta?”, quiso saber el moderador. Los tres representantes autonómicos valoraron positivamente esta propuesta, “en Cantabria demandamos un modelo de financiación diferente, porque entendemos que el coste de nuestros servicios en comunidades con una distribución geográfica como la nuestra, más amplia y mucho consultorio rural, es más alto. Estamos esperando respuesta para que eso se cambie, que se pague realmente el coste de los servicios”, señaló Flora.

Para finalizar con el debate, Martínez preguntó a los ponentes, “¿el incremento del PIB y la fiscalidad son la clave de una sostenibilidad del sistema? ¿Hay otras opciones?”. Miguel Ángel Casado piensa que es fundamental tener recursos suficientes y, para ello, “el tema de la fiscalidad es un pilar fundamental”. El experto en consultoría considera que hay que poner al sistema sanitario donde corresponde, “en los más altos niveles de nuestro Estado de Bienestar y que debemos mantenerlo cueste lo que cueste, siempre dentro del marco de la eficiencia”.

Por su parte, J. Iñaki Betolaza especificó: “Tenemos que plantear escenarios financieros, pero relacionados con los resultados que queremos obtener y evaluar si realmente estamos consiguiendo aquello que proponemos”. “Tenemos el deber con la sociedad de velar por la eficiencia porque al final estamos gestionando recursos públicos”, comentó.

Antonio López apuntó que cualquier implementación de programas de diseño de políticas tratan de verlas a un cierto medio largo plazo, pero con Hacienda es imposible, “tenemos que demostrar que nuestro gasto es un gasto consolidado, todas las comunidades hemos crecido en porcentaje y en volumen de recursos para financiar la Sanidad”. Para el experto los recursos per cápita que determinan también generan inequidad, mucha más, a su juicio, que el acceso al medicamento.