“Diabetes: Investigación e innovación” es el título del Grupo de Trabajo y debate, organizado en Murcia por la revista New Medical Economics y en el que ha colaborado Dexcom. Antonio M. Hernández Martínez, jefe del servicio Endocrinología y Nutrición del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca de Murcia, ha abierto esta mesa exponiendo un caso de éxito liderado por dicho centro, bajo el título ‘Nuevo modelo de relación con mejora en las demoras y la percepción de calidad entre Atención Primaria (AP) y el servicio de Endocrinología y Nutrición’. Su objetivo, poner de manifiesto que, con los mismos recursos, pero cambiando el sistema de trabajo se consiguen mejores resultados.
Hernández Martínez ha explicado que con la pandemia aumentó el sistema de interconsulta no presencial (INP) utilizado por los médicos de Atención Primaria para trasladarles sus consultas y que ello “nos hizo darnos cuenta de que nos podía valer para mucho más, nos podría servir no solo para resolver estas dudas y evitar desplazamientos no necesarios de los pacientes, sino también para priorizar las derivaciones que precisaran asistencia presencial”. Así, “tras consultarlo con la Gerencia, Dirección y Subdirección médica los profesionales de Primaria llegamos al acuerdo de que se nos mandara toda derivación como INP.
La nueva fórmula de trabajo es sencilla: “Las interconsultas -ha indicado- caen en las agendas de cada facultativo que pasa consulta como parte de su trabajo organizado, no en un buzón donde se atienden a discreción”.
Una vez recibida la consulta, con el compromiso de que en 24 horas está contestada, puede acabar resolviéndose con una indicación de cómo solucionar la duda a su médico de AP, o bien si se valora que precisa datos complementarios (analítica o ecografía), contactar con el paciente y solicitársela, de forma que cuando acude a la consulta la lleva ya hecha y se convierte en una “consulta de alto valor” o bien si la valoración de la consulta sugiere su atención urgente, se cita al paciente inmediatamente en los siguientes días.
De tal forma que “en un 30% de los casos contestamos a nuestros compañeros de AP indicándoles lo que deben hacer; en otro 30% convertimos la consulta en una visita de alto valor aconsejando las pruebas que hay que hacer al paciente cuando viene por primera vez para que sea resolutiva; y otro 30% es urgente y no se discute, se cita al día siguiente”, ha concretado este experto.
Con este sistema, ha subrayado asimismo que, “en un año hemos pasado de una espera media de 25 días que pase a ser de 5 días, es decir, damos una solución de media en menos de una semana”. A nivel interno entre los profesionales del Servicio también se prioriza y redistribuye la asistencia: “Tenemos un sistema de flujos porque nos gusta que cada caso lo vea el médico que más sabe del asunto”.
El doctor ha indicado que de forma complementaria, se ha reducido otro parámetro importante, el número de personas que no acuden a las consultas: “Si tardas mucho en ver a los pacientes se buscan la vida por otro sitio y no vienen, pero si la cita es a los muy pocos días vienen todos; tenemos actualmente menos de un 5% de personas que no asiste a consulta” y ha añadido que contando además que “nuestro servicio tiene un plus de asistencia porque el hospital por sus características regionales hace que atendamos casi un 20% de pacientes que no son de nuestra área”.
Por lo tanto, “es una experiencia interesante porque simplemente hemos cambiado el modelo de empleo de una herramienta, no tenemos ni más recursos ni más tiempo; simplemente hemos utilizado mejor esta herramienta con nuestros compañeros de Primaria, que son una gente excepcional en su trabajo, pero saben que te si mandan algo van a tener la mejor respuesta en poco tiempo”.
Con el paciente al lado
Tras esta exposición una mesa, en la que han participado representantes de todos los ámbitos y moderada por José María Martínez García, presidente ejecutivo de New Medical Economics, ha debatido sobre distintos aspectos del abordaje de la diabetes en el Servicio Murciano de Salud (SMS) y las posibilidades que se abren de cara al futuro. Silvia Serrano Ayala, gerente de la Asociación Murciana para el Cuidado de la Diabetes (ADIRMU), ha subrayado que “siempre se ha hablado del paciente, pero sin el paciente y la unión es lo que al final ayuda a que todos sumemos y avancemos”. En esta misma línea, José Manuel Pérez Fernández, director gerente del Área III de Salud-Lorca del SMS, ha recordado que “cuando montamos el Grupo de Diabetes de la región de Murcia desde el primer momento los pacientes formaron parte de él, en la misma proporción que el resto; al paciente no hay que ponerlo en el centro, hay que sentarlo al lado”.
Hernández Martínez por su parte ha puntualizado que “el paciente es nuestro cliente, nosotros somos proveedores de servicios y tenemos que dar calidad y si le añadimos cariño ya es perfecto”. Y ha querido incidir en que “al paciente no podemos ponerle la etiqueta de que es un enfermo, es una persona con una circunstancia y estamos para hacérsela lo más llevadera posible”. Vicente Fernández Gómez, coordinador de la Unidad de Aprovisionamiento Integral del SMS, ha resaltado desde su perspectiva que “el punto más cercano entre la gestión y el cliente final es el paciente con diabetes; esta enfermedad se ha convertido probablemente en una de las más tecnológicas que existen y esto va a más; tenemos además la suerte de que el equipo directivo del SMS ha apostado por este tema con el fin de llevar a cabo cambios importantes”.
La prevención es otra línea de trabajo en la que hay que seguir insistiendo en opinión de todos los componentes de la mesa. Juan de Dios González Caballero, especialista en Medicina Familiar y Comunitaria y académico de la Real Academia de Medicina y Cirugía de la región de Murcia, ha explicado que “la sociedad en general y los medios de comunicación en concreto tienen que hacer un mayor hincapié en ella, sobre todo en diabetes tipo 2 porque nos viene una epidemia debido a los malos hábitos alimenticios que tenemos”. Sobre este mismo tema Fátima Illán Gómez, jefa de Sección de Endocrinología y Nutrición del Hospital Universitario Morales Meseguer de Murcia, ha hecho hincapié en que “los medios de comunicación pueden ayudar a los profesionales de la Medicina en la concienciación y sensibilización sobre la diabetes”. En su opinión, “especialmente con la diabetes tipo 2, relacionada con la obesidad, se puede hacer mucho apoyando una alimentación sana”.
Por lo tanto, hay que seguir apostando por las campañas de prevención. González Caballero ha informado de que Murcia tiene uno de los índices más altos de obesidad infanto-juvenil y por ello, desde el Servicio Murciano de Salud se está desarrollando un plan para la prevención de la misma en los colegios con la colaboración de asociaciones agrarias, que llevan fruta para hacer el desayuno en lugar de la bollería industrial. “El problema -ha comentado- es que todos estos planes son lentos y los resultados son muy a largo plazo”, argumento en el que ha coincidido José Manuel Pérez: “Modificar los hábitos de vida es muy difícil”.
Circuito asistencial
Otro de los aspectos abordados en este foro ha sido el circuito asistencial que deben seguir estos pacientes. Pérez Fernández ha diferenciado entre ellos, los que tienen diabetes tipo 1 o tipo 2: “Los primeros debutan en una edad temprana, generalmente con una crisis y a nivel hospitalario, pero los tipo 2 lo hacen a una edad más tardía, suele estar relacionada con la obesidad y el médico de familia suele ser el primer contacto”. En este último caso el jefe de Servicio ha comentado que “casi todas las áreas tienen definidas unas rutas asistenciales para que haya interconexión entre el centro de salud y el hospital”.
Posteriormente, Hernández Martínez ha puesto encima de la mesa un asunto controvertido, las diferencias asistenciales entre las distintas áreas del SMS. “En esta región el circuito asistencial del paciente diabético es muy heterogéneo, no podemos establecer una pauta, no es igual la calidad de la asistencia sanitaria que recibe un paciente que vive en un sitio que en otro y no depende del factor humano, que es la gran fortaleza, sino de la organización, de la infraestructura y de cómo funcionan los flujos”.
Además, ha expuesto otro concepto importante y que va a marcar la atención sanitaria de estos pacientes, el de la diabetes tecnológica. “Hay que hablar de ella y dejarnos de diabetes tipo 1 y tipo 2, eso es el pasado; hay que dinamitar el concepto de diabetes tipo 2 porque hay cinco subtipos”, ha asegurado este doctor. Y ha añadido que “la diabetes tecnológica es fundamentalmente la autoinmune, lo que llamamos diabetes tipo 1 pero también los subtipos 1 y 2 de la diabetes tipo 2 que son diabetes con autoinmunidad o sin autoinmunidad y con necesidad de la insulinización al inicio o precozmente”.
De izda. a dcha.: Pedro Abdón Martínez Robles, Silvia Serrano Ayala, José María Martínez García, Juan De Dios González Caballero, Vicente Fernández Gómez, M.ª Fátima Illán Gómez y Antonio M. Hernández Martínez.
Con este cambio de concepto, el doctor ha comentado que “para tratar la diabetes tecnológica es necesario contar con una unidad de diabetes específica donde se sepan tratar sensores, bombas, sistemas integrados y todo lo que está por venir” mientras que el resto de diabetes “puede ser tratada por Atención Primaria y la que la parte de la prevención corresponde a Salud Pública”. En este ámbito de la tecnología Fátima Illán ha aclarado que “la persona diabética tipo 1 o 2 que son del subtipo 1 y 2, que tiene un déficit total de insulina, para su buen control y manejo necesita infusión subcutánea continua con una bomba, sensores como en esta comunidad autónoma estamos poniendo”. El resto, “necesita tener sus glucómetros y monitorizar la glucemia capilar pero no tiene esas necesidades tan importantes como el otro grupo”.
Atención a la diabetes tecnológica
Hernández Martínez ha expuesto la necesidad de que cada paciente reciba la atención específica que necesita y ha aclarado la situación actual de este colectivo en Murcia: “En la región hay unos 10.000 diabéticos (5.000 tipo 1, 2.000-3.000 de los subtipos 1 y 2 y los tipo 2 de los subtipos 3, 4 y 5 que acaban necesitando insulina), a los que hay dar una atención diferenciada con esa tecnología; no podemos mezclarlos con los que tienen diabetes crónica pluripatológica, que es la diabetes tipo 2 clásica, tienen que estar en unidades donde la base de lo que se les ofrece no sea “lo de siempre” explicarles la dieta, el ejercicio, etc. sino asistencia tecnológica que vaya desde los sensores hasta los sistemas integrados”.
Además, ha explicado que en otras comunidades autónomas lo han resuelto con “unidades de referencia”, de las que no hace falta tener una por cada área sanitaria. A su juicio, este paso es esencial y dichos pacientes requerirán así un menor seguimiento presencial: “La diabetes tecnológica necesita menos visitas que la clásica, con monitorización a distancia a lo mejor hay que ver al paciente una vez al año o cada seis meses”.
De cara a la implantación de los últimos avances en tecnología Vicente Fernández ha indicado que “lo primero es evaluarlos y ver cuáles tienen un impacto económico y cómo vamos a conseguir esos recursos; además, tiene que haber una concienciación en el paciente para que entienda que tiene que hacer el mejor uso”. Según su punto de vista, y a nivel general, “un paciente con diabetes podría hacer una vida absolutamente normal con el nivel tecnológico que le estamos dando y el siguiente paso es que nuestros clínicos dispongan online de toda la información en tiempo real”. Dicho paso “aunque tecnológicamente es factible hay que trabajar en la unificación para luego remitir la información ordenada; la tecnología va a provocar que no haga falta ir un hospital y utilizar la sanidad de otra manera”.
Formación del paciente y del profesional
La formación de pacientes y profesionales en estas nuevas tecnologías es un aspecto clave. Desde el punto de vista del paciente Silvia Serrano ha hecho hincapié en que este tiene que estar lo más formado posible; es muy importante conocer cómo funcionan las Apps, no solo las bombas y los sensores, tenemos una gran cantidad de herramientas que te facilitan la vida”. En este sentido ha resaltado el papel de ayuda que juegan las asociaciones de pacientes: “Nosotros, por ejemplo, tenemos una escuela de diabetes que es absolutamente gratuita para todo el mundo en la que todas las semanas se hacen acciones formativas”.
Antonio M. Hernández Martínez ha destacado que todos los profesionales sanitarios también deben estar lo más actualizados posible en el ámbito tecnológico. “La Enfermería, los facultativos de Atención Primaria, los endocrinólogos… tienen una “información de la diabetes abrumadora”, pero de la diabetes tecnológica no y esa es la clave; van a cambiar hasta los modelos de seguimiento, así que como no entendamos lo de la diabetes tecnológica nos vamos a quedar muy atrás y vamos a seguir contando lo mismo de siempre, todos tenemos que aprender eso y redirigir nuestros recursos”. Silvia Serrano ha insistido en que “es muy necesario que nos reciclemos todos en comunicación y tecnología que son las herramientas básicas para el buen control de la diabetes”.
Sobre la evolución que se está produciendo en el ámbito tecnológico en la región de Murcia, Hernández Martínez ha indicado que “a pesar de las grandes dificultades esta comunidad autónoma intenta no perder el tren; precisamente en el Servicio Murciano de Salud está habiendo reuniones sobre un modelo de integración de toda la tecnología en una especie de interfaz para que pueda volcarse en la historia clínica”. El director gerente del Área III ha asegurado que hay una apuesta desde los servicios centrales del Servicio Murciano de Salud por las nuevas tecnologías “porque las necesidades de la sociedad van por ahí, no son trenes en los que tú elijas montarte o no, no hay una opción B”.
Recursos tecnológicos y humanos
Vicente Fernández considera que para avanzar en el ámbito tecnológico no va a haber problema con los recursos pero ha recordado, de nuevo, que “tendremos que aplicar el sentido común e implicar a los pacientes porque uno de los elementos más importantes para que las tecnologías funcionen es concienciación de lo que tiene entre manos para que sepa usarlo adecuadamente”. En su opinión, “en este momento se está viviendo un boom de unas tecnologías que han sido disruptivas, pero éste tendrá una meseta y empezará a bajar porque se democratizarán hasta que venga otra disrupción tecnológica que puede ser de la diabetes u otra patología”.
“El problema –ha comentado- es que la tecnología va a una velocidad que nosotros no somos capaces de asumir no solamente económicamente sino a la hora de adaptarnos a esos cambios”. Así, ha especificado que “si fuéramos capaces de cargar toda la información, ordenarla y llevarla a la historia clínica o donde haga falta, un cuadro de mando, etc. podíamos explotar esa información de cara al beneficio asistencial y eso cambiará la forma de trabajar de nuestros clínicos en cualquier patología, no sólo en la diabetes”.
Silvia Serrano ha querido insistir en que es necesario salir de la zona de confort, reciclarse y contar con más recursos. El director gerente del Área III de Salud-Lorca ha contestado que “evidentemente siempre hace falta más pero ahora mismo lo que tenemos es un déficit de profesionales, es decir que sacamos contratos y no se cubren” y además ha añadido que “el kit de la cuestión está en la transferencia del conocimiento desde la universidad”.
Sobre este tema, el coordinador de la Unidad de Aprovisionamiento integral del SMS ha asegurado que necesitamos más recursos humanos pero “esa no es la solución a los problemas que tenemos porque la gestión de los recursos humanos es algo más complejo; lo primero que tendríamos que hacer es no trabajar con el modelo antiguo, nos tendremos que acostumbrar a hacer las cosas de otra manera pero eso hay que trasladarlo a toda la organización, hay que cambiar son los procedimientos de trabajo y cuando ya sea imposible mejorar lo que estoy haciendo colocaremos un recurso. Por lo tanto, ha concluido resaltando que “vamos a ver dónde está el problema cambiemos el procedimiento y ahí la tecnología tiene mucho que hacer”.
Ahí Antonio M. Hernández Martínez ha vuelto a recordar el caso expuesto con el que empezó este foro: “Con la misma gente bajamos de 25 días a 5 días de espera y no se trabaja más, se trabaja de forma mejor, hemos cambiado el sistema con el que nos hablamos con nuestros clientes que era imperfecto en algunas cosas, lo hemos mejorado y aún pensamos que dará más frutos”.
