Desde una sala de espera de urgencias de un hospital…

Sentada en la sala de espera de urgencias de un hospital es cuando empiezas a observar tu entorno con “las gafas de cuidador principal”, cuando aquello que como profesional de la salud asistencial te pasaba desapercibido porque está integrado en tu día a día y solo ves con “las gafas de dar respuesta inmediata a las demandas urgentes asistenciales”…Es entonces cuando observas, que todo aquel conocimiento reinventado en la pandemia de la COVID-19 ha vuelto al “cajón del olvido” de donde se sacó como primera herramienta de contraataque ante una guerrera humano-virus, donde las medidas de contención y protección volvieron a ocupar el pódium que se les fue arrebatado por el hospitalcentrismo.

…Y escuchas en boca del profesional de la medicina que atiende a tu ser querido que “tiene neumonía” [en el informe1 de primer trimestre de 2024 de estadística de defunciones según causa de muerte, el mayor incremento entre las principales causas de muerte se dio en el grupo de neumonías (un 12% más respecto al 2023)] y comienza a golpearte en la cabeza, como si se tratase de una película de terror los flash vividos mientras esperabas en la sala de espera de urgencias de un hospital.

Una sala de espera por encima de su capacidad de ocupación, sin ventilación natural ni adecuación de ciclos de renovación de aire y qué decir de esos “monumentos a modo de fuentes” para la administración de gel hidroalcohólicos “secos” o del uso de mascarillas.

Las epidemias víricas de infecciones respiratorias agudas (IRAs) constituyen una amenaza mundial, donde los fármacos antivirales y las vacunas pueden ser no suficientes para prevenir su propagación.

Primer flash: “Monumentos a modo de fuentes”, secos

La higiene de manos ha demostrado ser una medida altamente efectiva y eficiente, esencial para reducir la transmisión de microorganismo e infecciones en entornos de atención sanitaria.

La OMS pone de manifiesto que en la actualidad la desinfección con productos a base de alcohol es el único medio conocido para desactivar de manera rápida y eficaz una gran diversidad de microorganismos potencialmente nocivos presentes en las manos, así, pues, sustenta la misma en los siguientes factores:

Su actividad microbicida, rápida y de amplio espectro, reporta ventajas intrínsecas y basadas en evidencias, con un riesgo mínimo de generar resistencias a los agentes antimicrobianos.

Fomenta una mayor frecuencia en la higiene de las manos, ya que es más rápido, más conveniente e inmediatamente accesible en el lugar de atención al paciente.

Reporta beneficios económicos, ya que reduce el costo anual de la higiene de las manos, que representa un 1% del costo adicional generado por las infecciones asociadas a la atención sanitaria.

Pero llama la atención cómo el consumo de preparados de base alcohólica en hospitalización, UCI y consultas se ha visto reducido en 5,65 litros por cada 1000 días de estancia hospitalaria, desde el 20192  en relación a las consultas de atención primaria, del 2023 al 2024 se ha producido una disminución de la mitad y para las consultas hospitalarias se ha observado que se han entregado en el 2023 (159.566 litros) 206.742 litros menos que en el 2022 (366.308 litros).

Segundo flash: “Una sala de espera… sin ventilación natural ni adecuación de ciclos de renovación de aire”.

La evidencia científica deja bien claro que una buena ventilación disminuye el riesgo de contagio de enfermedades respiratorias.

‘Una buena ventilación disminuye el riesgo de contagio de enfermedades respiratorias’

Estudios actuales ponen en evidencia que, en edificios como escuelas, hospitales, oficinas, centros comerciales o residencias de mayores, entre otros, coexisten organismos patógenos (hongos, virus, ácaros), partículas y compuestos volátiles que alteran la calidad del ambiente interior y producen efectos nocivos en la salud de las personas.

El hacinamiento y la falta de aire fresco favorecen la transmisión de enfermedades respiratorias, dada la falta de disolución de los aerosoles, pero esta medida no solo ha de ser circunscrita a meses de bajas temperaturas exteriores, sino que a todo el año.

Para el caso de los centros sanitarios, le es aplicativo el Reglamento de Instalaciones Térmicas en Edificios (RITE), pudiendo apoyarse en sistemas de medición en continuo de valores de CO2, de acuerdo con normas de calidad complementarias a la legislación vigente (UNE 171380: enero 2024).

Si la concentración de este gas supera las 1.000 partes por millón (ppm) se debe de incrementar la renovación del aire. Por ejemplo: abriendo las ventanas y puertas hasta comprobar que disminuyen los valores.

En plena pandemia proliferaron múltiples documentos científicos donde ponían el foco en la transmisión de virus a través de aerosoles y el impacto de los sistemas de ventilación en edificios públicos sanitarios. En este caso es importante considerar dos factores con respecto a la calidad del aire interior: concentración de personal por metro cuadrado y ventilación. Dependiendo del número de personas y de la ventilación, una sola persona podría contagiar a todas con las que comparte espacio y aire en un tiempo que depende mucho de las dimensiones de la instalación y la ventilación, de ahí que resulte vital que dichas instalaciones cuenten con buenos diseños de ventilación y climatización como complemento a la ventilación natural. La cuestión clave es la cantidad de aire exterior suministrado por metro cuadrado de superficie. Para su medición toma como medida la renovación del aire por hora (ACH) expresado en m3/h, así 1ACH significa que en una hora entra en la sala un volumen de aire exterior igual al volumen de la sala y debido a la mezcla continua del aire, esto resulta que el 63% del aire interior ha sido reemplazado por aire exterior. Con 2 renovaciones se reemplaza el 86% y con 3 renovaciones el 95%.

Según los criterios de la ASHARA (Sociedad Americana de Ingenieros de Calefacción, Refrigeración y Aire Acondicionado), recomienda las siguientes estrategias respecto a los sistemas de calefacción, ventilación y aire acondicionado de los edificios que tienen potencial riesgo de diseminación de infección a través de aerosoles:

Aumentar la ventilación del aire exterior.

Mejorar la calidad del aire central y otras filtraciones de HVAC al nivel más alto alcanzable.

Se recomienda en horario laboral 2 horas antes/ después de la apertura/cierre del establecimiento, trabajar con el caudal máximo que permita el sistema. En las horas restantes de la semana, incluso fines de semana, se recomienda mantener el sistema funcionado a bajo caudal, pero nunca por debajo del 25% del caudal de aire nominal.

Agregar limpiadores de aire portátiles con filtros HEPA (filtros de alta eficiencia para partículas), aunque hay que tener muy presente que su uso incorrecto puede ser contraproducente y propiciar transmisión; así como se deben de colocar en el centro de la sala si es posible y la columna de aire no debe de ir dirigida hacia los ocupantes.

Mantener la temperatura y la humedad establecida para el edificio, ya que hay que tener en cuenta que las condiciones térmicas que permitirían desactivar los virus respiratorios no son compatibles con una actividad interior de este tipo de edificios.

Tercer flash: Uso de mascarillas en centros sanitarios.

La evidencia científica deja claro que el uso de mascarillas en contextos de alta transmisión de virus respiratorios reduce la emisión de aerosoles generados al respirar, hablar, gritar, toser o estornudar, y no deja duda de su eficacia para la reducción de la emisión de cualquier virus respiratorio, así como a su exposición dado a la función de filtro que realiza del aire inhalado a través de ellas. En condiciones experimentales la efectividad de uso de mascarilla a una distancia interpersonal de 50 cm. oscilaría entre el 70% y el 95%. Por ejemplo, en el entorno sanitario, se demostró la reducción significativa de los contagios entre 75.000 trabajadores en EEUU tras la política de uso generalizado de mascarilla tanto por los trabajadores sanitarios como por los pacientes3.

Cabe destacar el resultado del estudio en el que solo se obligaba al uso de mascarilla a los empleados frente al público, no observándose reducción significativa de la incidencia frente a la transmisión4.

En una revisión sistemática, se evidencia que el uso de mascarillas en condiciones reales se asociaría a una reducción significativo del riesgo de infección por virus respiratorios entre el 66 y el 93%5.

En un estudio6, se sugiere un papel importante de los aerosoles en la transmisión de la influenza estacional; de tal forma que las mascarillas quirúrgicas eliminaron casi por completo la detección de ARN viral en la fracción gruesa de aerosol. Dicho hallazgo respalda las recomendaciones actuales de los CDC de que en los centros de atención médica aliente a los pacientes con enfermedades similares a la influenza a usar mascarillas quirúrgicas como un componente de un programa de control de infección por virus respiratorios.

Cuarto flash: Una sala de espera por encima de su capacidad de ocupación.

La evidencia científica sostiene que la probabilidad de contacto con cualquier secreción respiratorias infectiva, es superior a distancias cortas de las personas emisoras, de ahí la recomendación de aumentar la distancia física. De forma experimental, la reducción de la transmisión de SARS-CoV-2 con la distancia se ha podido comprobar mediante simuladores sin mascarilla, con una reducción del 60% a 50 cm y del 70% a 1 metro.

A mayor número de personas, mayor probabilidad de que haya una persona infectada, y mayor número de personas expuestas susceptibles de contagiarse por un único caso índice. También, a mayor número de personas, mayor dificultad para mantener la distancia interpersonal, de ahí la recomendación de reducir los aforos.

No quisiera terminar esta reflexión científica sin poner el foco en el valor de la vacunación frente a los virus respiratorios como medida de prevención de enfermar gravemente.

En relación a la eficacia de las vacunas contra la COVID-19 administras en las campañas de otoño de 2023 en Europa7, los resultados sugieren que las vacunas mostraron una eficacia clínica significativa contra la infección sintomática por SARS-CoV-2 confirmada por laboratorio y atendida médicamente en los 3 meses posteriores a la vacunación.

Por otro lado, la efectividad de la vacuna contra la hospitalización por gripe en adultos durante la temporada 2022/20238, contra la influenza B fue >55%, y ≤20% para los subtipos de influenza A. Si bien una mejor cobertura de la vacunación contra la influenza debería ser una prioridad para las futuras temporadas de influenza, se necesitan esfuerzos para desarrollar mejores vacunas contra la influenza. Como la mayoría de los pacientes hospitalizados con influenza son adultos mayores (≥65 años), la mejora de las vacunas contra la influenza A en particular es fundamental para ayudar a prevenir enfermedades graves entre los pacientes mayores.

Respecto a la inmunización frente al VRS, cabe pensar que el éxito de la reducción del número de ingresos y mortalidad en bebés inmunizados con Nirsevimad pueda tener algún efecto sobre la evolución de este virus y su efecto sobre diferentes grupos de edad, como los ancianos. La evidencia  sugiere que este impacto puede ser muy limitado dada la posible no suficiencia para detener o reducir la capacidad del virus de propagarse de los bebés a las personas mayores de su entorno.

De ahí, destacar la importancia de implementar estrategias de vacunación frente al VRS en adultos según las recomendaciones de diferentes sociedades científicas, donde cabe destacar el documento de posicionamiento multisocietario coordinado por la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG)10.

Y para finalizar y poniéndome “las gafas de gestora”, dejar claro que ninguna medida de protección por sí misma es eficaz para evitar la transmisión de los virus respiratorios y que para aumentar la efectividad será necesario combinar varias medidas en el mismo tiempo.

Bibliografía

  1. https://www.ine.es/dyngs/Prensa/es/EDCM2023.htm
  2. https://seguridaddelpaciente.sanidad.gob.es/practicasSeguras/higieneDeManos/2023/docs/Informe_Indicadores_Higiene_de_Manos_2023.pdf
  3. Wang, Zhou. Association Between Universal Masking in a Health Care System and SARS-CoV-2 Positivity Among Health Care Workers. JAMA [Internet]. 14 de julio de 2020 [citado 22 de octubre de 2020];324(7):703-4. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32663246/
  4. Lyu W, Wehby GL. Community Use Of Face Masks And COVID-19: Evidence From A Natural Experiment Of State Mandates In The US. Health Affairs [Internet]. 16 de junio de 2020 [citado 22 de octubre de 2020];39(8):1419-25. Disponible en: https://www.healthaffairs.org/doi/full/10.1377/hlthaff.2020.00818
  5. Chu. Physical distancing, face masks, and eye protection to prevent person-to-person transmission of SARS-CoV-2 and COVID-19: a systematic review and meta-analysis. The Lancet [Internet]. 1 de junio de 2020 [citado 23 de octubre de 2020];395(10242):1973-87. Disponible en: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)31142-9/fulltext
  6. Milton DK, Fabian MP, Cowling BJ, Grantham ML, McDevitt JJ. Influenza virus aerosols in human exhaled breath: particle size, culturability, and effect of surgical masks. PLoS Pathog. 2013 Mar;9(3):e1003205. doi: 10.1371/journal.ppat.1003205. Epub 2013 Mar 7. PMID: 23505369; PMCID: PMC3591312.
  7. Laniece Delaunay C, Melo A, Maurel M, Mazagatos C, Goerlitz L, O’Donnell J, Oroszi B, Sève N, Rodrigues AP, Martínez-Baz I, Meijer A, Mlinarić I, Latorre-Margalef N, Lazăr M, Pérez-Gimeno G, Dürrwald R, Bennett C, Túri G, Rameix-Welti MA, Guiomar R, Castilla J, Hooiveld M, Kurečić Filipović S, Samuelsson Hagey T, Dijkstra F, Borges V, Ramos Marín V, Bacci S, Kaczmarek M, Kissling E; European primary care VE group. Effectiveness of COVID-19 vaccines administered in the 2023 autumnal campaigns in Europe: Results from the VEBIS primary care test-negative design study, September 2023-January 2024. Vaccine. 2024 Jul 25;42(19):3931-3937. doi: 10.1016/j.vaccine.2024.05.067. Epub 2024 Jun 4. Erratum in: Vaccine. 2024 Oct 3;42(23):126089. doi: 10.1016/j.vaccine.2024.06.056. PMID: 38839521; PMCID: PMC11252666.
  8. Rose AMC, Pozo F, Martínez-Baz I, Mazagatos C, Bossuyt N, Cauchi JP, Petrovi G, Loghin II, Vaikutyte R, Buda S, Machado A, Duffy R, Oroszi B, Howard J, Echeverria A, Andreu C, Barbezange C, Džiugyt A, Nonkovi D, Popescu CP, Majauskaite F, Tolksdorf K, Gomez V, Domegan L, Horváth JK, Castilla J, García M, Demuyser T, Borg ML, Tabain I, Lazar M, Kubiliute I, Dürrwald R, Guiomar R, O’Donnell J, Kristóf K, Nicolay N, Bacci S, Kissling E; VEBIS SARI VE network team; Belgium SARI Surveillance Network (BelsariNet). Vaccine effectiveness against influenza hospitalisation in adults during the 2022/2023 mixed season of influenza A(H1N1)pdm09, A(H3N2) and B circulation, Europe: VEBIS SARI VE hospital network. Influenza Other Respir Viruses. 2024 Feb;18(2):e13255. doi: 10.1111/irv.13255. PMID: 38403302; PMCID: PMC10894713.
  9. Iván Sanz-Muñoz, Javier Castrodeza-Sanz, José M. Eiros, Potential Effects on Elderly People From Nirsevimab Use in Infants, Open Respiratory Archives, Volume 6, Issue 2, 2024, 100320,
  10. ISSN 2659-6636,https://doi.org/10.1016/j opresp.2024.100320. (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2659663624000237)
  11. https://www.semg.es/images/2024/documentos/doc_multisocietario_vacunacion_vrsadulto.pdf