Este mes nos gustaría reflexionar y profundizar en el valor que supondría incorporar mayor número de enfermeras especialistas en enfermería familiar y comunitaria en el ámbito rural como estrategia para garantizar servicios en salud, desde la promoción del cuidado profesional y orientados a las necesidades emergentes de la población en la actualidad y pensando en el futuro.

Según los datos que aporta el INE, en España aproximadamente 7,5 millones de personas viven en municipios rurales, lo que representa alrededor del 15,5% de la población total. Estos 7,52 millones de habitantes están distribuidos en 6.644 municipios rurales que ocupan gran parte del territorio nacional.

En municipios de menos de 5.000 habitantes viven 4.477.928 personas y en municipios de 5.000 a 30.000 habitantes con baja densidad viven 3.043.547 personas. Es también interesante conocer que un 62,6% de los municipios tiene menos de 500 habitantes y el 77,5% tiene menos de 1.000 habitantes. Además, los estudios del Ministerio para la Transición Ecológica y del Ministerio de Agricultura describen un perfil caracterizado por: Carmen Ferrer Arnedo La presencia de la enfermera especialista en enfermería familiar y comunitaria en el ámbito rural: una oportunidad de futuro ·Un 25,7% de son mayores de 65 años. ·Índice de envejecimiento rural: 210,65, frente a 148,05 para el conjunto de España. ·La proporción de personas ≥80 años: 8,65 % en municipios rurales frente a 6,17% en España. ·Mayor proporción de hombres en el medio rural: 106 hombres por cada 100 mujeres, frente al 96 en el resto de España. ·Densidad de población baja en municipios rurales: 17,8 habitantes/km². ·Más enfermedades crónicas y dependencia asociadas al envejecimiento. ·Menor disponibilidad de servicios sanitarios, educativos y sociales. ·Más dificultades de transporte y acceso a servicios especializados.

No hay una información clara con datos específicos concretos, pero algunos estudios hablan de un médico por cada 855 habitantes o de una enfermera por cada 909 habitantes e incluso en muchas zonas rurales de Ávila, Soria o Zamora existen cupos inferiores a 500 habitantes por médico de familia, ratios bajas que también son un problema en la práctica asistencial sanitaria, y a esto se le añade la dispersión geográfica, lo que significa la inversión del tiempo de los profesionales en los desplazamientos. A pesar de los datos, se habla de que existe una falta de profesionales sanitarios, de sobrecarga y más aún en este ámbito rural, y sin duda, este es un tema que no siempre se está tratando con el rigor que se requiere, dado que no se habla del “para qué”, pero este no será el tema que queríamos tratar hoy. Lo que sí parece cierto es que el ámbito rural no es un medio muy atractivo y que conforme los profesionales se jubilen, el relevo generacional será difícil para el medio rural en nuestro país. Ante esta realidad, pocas veces se habla de si los modelos que estamos empeñados en mantener en el siglo XXI en AP son realmente equitativos y resuelven problemas reales de la población, o simplemente estamos empeñados en mantener lo que resulta del modelo que conocemos, un modelo que hemos creado basado en abordar principalmente la enfermedad, un modelo muy de reacción y donde todavía existe una escasa participación de las personas como corresponsables en su propia salud. Hemos trabajado en el “cuanto más, mejor”, significa que a la población también le hemos enseñado esta máxima, “lo mejor un hospital grande, lo mejor la UCI”, “lo mejor un servicio de urgencias en la puerta de mi casa, aunque nunca consigamos recursos eficaces para él y genere simplemente frustración”, en vez de enseñar que debemos de “dar importancia al para qué y el valor de la eficacia y la eficiencia de los servicios sanitarios públicos” y hemos innovado poco en enseñar a la sociedad que hay que “dar valor a otros profesionales, como a las enfermeras que han aumentado sus competencias y capacidad de resolución”, hay que difundir que lo importante es “ser capaces de proporcionar lo mejor, para cada uno, en cada momento”. Parece que es tiempo de avanzar y continuar transformando desde la realidad, y parece que tenemos todavía asignaturas pendientes, como: trabajar con Deberíamos pensar en otros modos de cobertura de servicios, donde el número de enfermeras supere al de otros profesionales los determinantes en salud a los que debemos de dar mayor espacio, que la alfabetización en salud tiene valor para cada persona, que existe la ciencia ciudadana en salud y es necesario escucharla, que conocer el entorno es importante y se debe trabajar la adaptación y que emerge con fuerza el concepto de la salutogénesis con un enfoque de salud centrado en los factores que generan y mantienen el bienestar, en lugar de enfocarse casi exclusivamente en curar la enfermedad, como se ha trabajado realmente hasta ahora, es decir, en la patogénesis. De entrada, me gustaría puntualizar que esta propuesta no significa que las enfermeras sustituyan a los médicos, sino que el cambio propuesto es para abordar de manera eficaz las necesidades de las personas, donde la enfermera tiene capacidad desde una mejor posición y mayor capacidad de resolver situaciones desde su ámbito competencial. Eso obliga también a pensar en el cambio de la provisión de servicios apoyada en el cuidado enfermero y hablemos de la oportunidad que significa incorporar un mayor número de enfermeras especialistas en enfermería familiar y comunitaria a la vista de las necesidades que presentan las personas que viven en el mundo rural. Esta propuesta tiene ventajas porque promover la incorporación de enfermeras especialistas, primero trae consigo seguridad para todo el equipo, con la garantía de la presencia cuidadora para la población, una mirada individualizada e integral que promueve la anticipación desde el conocimiento de la cotidianidad y de cuidado rutinario. Permite la gestión de riesgos y promueve el bienestar con estrategia apoyada en el dominio del autocuidado y del entrenamiento en el automanejo, donde la enfermera aporta un enfoque preventivo e integral para cada persona, su familia y el entorno, con el objetivo del mantenimiento, la recuperación y la gestión de la salud. Pensamos que es preciso cambiar el famoso valor del binomio de un médico – una enfermera, como paradigma tradicional de la idea de la promoción de equipos ideales, que ya no se cumplen, anclado en el diseño de los servicios de atención primaria del siglo XX. Y deberíamos pensar en otros modos de cobertura de servicios, donde el número de enfermeras supere al de otros profesionales y estas ejerzan de líder de la gestión y de la coordinación de los servicios para cada persona, con capacidad de resolución y movilización de recursos si se necesitan. Supone la generación de un cambio orientado a los problemas reales, como una realidad ya superada con éxito en otros países. Ejemplos como Australia con su modelo apoyado en las “Nurse-Led Clinics» y «Nursing Posts» resolutiva; Nueva Zelanda con la figura de la Rural Nurse Specialist (RNS), una enfermera con práctica avanzada capaz de trabajar de forma autónoma; como en Canadá que cuenta con una larga tradición de enfermería rural. La experiencia de Escocia con el desarrollo de servicio telefónico nacional de salud NHS 24, gestionado principalmente por enfermeras, para garantizar la accesibilidad sanitaria en áreas remotas e insulares, experiencias exitosas para la salud, bienestar y calidad de vida de las personas y también para la supervivencia y sostenibilidad del propio sistema sanitario. Al revisar el Plan de Acción de Atención Primaria 2025-2027 del Ministerio de Sanidad para el medio rural se identifica como prioridades la accesibilidad, la equidad territorial y la adaptación de los servicios a zonas con dispersión geográfica, envejecimiento y dificultades para captar profesionales. Podríamos enumerar a continuación un resumen de las fortalezas al contar con la especificidad enfermera y que dan respuesta a algunos de los requerimientos del plan: ·Durante décadas, las enfermeras han invertido investigando en el desarrollo del seguimiento de personas con enfermedades crónicas, proporcionando a las personas con problemas de cronicidad herramientas como una eficaz educación terapéutica. ·Han trabajado entrenando a las personas cuidadoras, en el cuidado dependiente con un enfoque anticipatorio y de seguridad e incorporando al sistema evidencia científica de los beneficios de la figura de la enfermera gestora de casos ante la necesidad de acompañar a las personas en la coordinación entre niveles asistenciales o con el medio sociosanitario.

·Si algo ya se ha demostrado por parte de las enfermeras comunitarias es su liderazgo en la gestión y el abordaje de la complejidad de cuidados, concepto acuñado por ellas y que no se asimila a la complejidad por la necesidad tecnológica que en otros entornos del sistema es utilizado, sino complejidad desde la capacidad de respuesta de las personas en su entorno. ·Otro punto fuerte es el desarrollo de la atención domiciliaria con diferentes proyectos de investigación que apoyan su presencia y su rol educando, evaluando y trabajando confort y seguridad en el hogar, siendo capaces desde la gestión de casos, la promoción de la anticipación ante riesgos y la seguridad para que las personas permanezcan en su hogar protegidas.

·Asimismo, su posición es privilegiada para la promoción de estructuras de apoyo, tipo las redes de autocuidado vecinal o el mapeo de activos en salud, que permite trabajar para promover envejecimiento saludable, mitigar las consecuencias de la soledad no deseada o diseñar estructuras de alerta vecinal para el autocuidado de las personas de una comunidad. En lo que se refiere a la acción comunitaria, las enfermeras son claves para Identificar y promover estos activos comunitarios.

Entra dentro de sus competencias desarrollar intervenciones educativas grupales o proyectos encaminados a promover la alfabetización en salud, a reducir desigualdades en salud, junto con el trabajo de la vigilancia de factores sociales y ambientales que afectan a la salud de la comunidad, dado que es un profesional próximo y que mantiene la presencia cuidadora como característica de la práctica enfermera. Son figuras que con su presencia dan seguridad y pueden movilizar otros recursos del equipo, lo que supone una estrategia eficaz que debería vivirse como elemento de seguridad y no como pérdida. Lo sucedido hasta ahora es que el despliegue de estas capacidades y competencias ha sido heterogéneo porque el propio sistema sanitario que define la estructura de la AP está en un modelo centrado en la enfermedad y, paro ello, debe cambiarse si se quiere ser resolutivo y tener en cuenta la calidad de vida de las personas. La sostenibilidad de la Atención Primaria rural en España depende en gran medida del fortalecimiento de la enfermería familiar y comunitaria, no solo como proveedora de cuidados clínicos, sino como profesional de referencia para la salud comunitaria, la coordinación asistencial, la cronicidad, la cooperación sociosanitaria y la promoción de la salud en territorios con envejecimiento y dispersión geográfica. Va siendo hora también de pensar en la realidad y es preciso dejar el pasado para añorarlo en un café, aprender de aquello que funcionó pero que hoy no funciona o no debería de perdurar, porque no resuelve y sí frustra, y pasar a trabajar en modelos capaces de innovar. Este paso es preciso darlo, negociarlo en una mesa sentados con los ciudadanos, con los diferentes pro- fesionales y la Administración, con voluntad y sin miedos. Se trata de reforzar la Atención Primaria rural, planteando una Atención Primaria fuerte, cercana y comunitaria y para ello, se requiere dimensionar adecuadamente las plantillas, el reconocimiento de las competencias de las enfermeras especialistas por parte de la sociedad, un reconocimiento visible de su autonomía y capacidad de gestionar recursos, de su capacidad de innovación y gestión de nuevas tecnologías. La OMS hace además recomendaciones regulatorias sobre la ampliación competencial, lo que afecta a las enfermeras y a su desempeño con la implementación de los roles avanzados de práctica enfermera que promueven mayor capacidad de resolución. Desarrollándose también el liderazgo enfermero rural en su comunidad. Sin duda, otra propuesta lanzada por los organismos internacionales es la de generar incentivos económicos a los profesionales que desempeñan su labor en este ámbito. Mejorar condiciones laborales y su capacidad de innovación y desarrollo profesional. A lo ya apuntado anteriormente, consideramos un elemento clave, trabajar de manera proactiva para hacer atractivo un medio rural que debería tener identidad propia y, por tanto, se hace necesario también generar “imán” para estos puestos de trabajo, convirtiéndolos en atractivos para el desarrollo profesional de una enfermera especialista. Diseñar estrategias capaces de atraer jóvenes talentos, y por ello, parece claro trabajar en estrategias formativas que den a conocer este medio como atractivo, promover difusión de proyectos innovadores y promover formación específica en salud rural, innovando en prácticas comunitarias rurales, mejorando la capacitación en el uso de teleconsulta, telecuidado, o gestión de telemedicina para garantizar la interconsulta con otros especialistas. Se trata de trabajar en la preparación de profesionales para contextos aislados.

Con esta propuesta deberíamos de ser capaces de aportar valor a la longitudinalidad necesaria en el medio rural, para la continuidad en la relación de cuidados con la población, dado que abordar el cuidado de la salud y el bienestar desde el nacimiento hasta el final de la vida es importante y requiere de vínculo, permite poder acompañar a la unidad familiar, y esto solo se conseguirá si somos capaces de fidelizar y hacer atractivo el mundo rural para las enfermeras familiares y comunitarias. La transformación de la Atención Primaria rural española no podrá realizarse únicamente desde reformas biomédicas u organizativas tradicionales, sino desde modelos centrados en las personas, en el cuidado profesional, en el autocuidado, la comunidad y la sostenibilidad, donde las enfermeras comunitarias constituyen un eje estratégico para integrar salud humana, ambiental y territorial, apoyado en la evidencia científica. La intervención enfermera en el medio rural trasciende la atención clínica individual, integrando cuidados domiciliarios, acción comunitaria, educación para la salud y el acompañamiento longitudinal con presencia cuidadora a lo largo de la vida, contribuyendo a reducir desigualdades y mejorar la salud de poblaciones vulnerables y envejecida. Se trata de una oportunidad que no debemos dejar pasar de largo, anticipémonos para garantizar la equidad a la población del medio rural.