“Somos una especialidad que todo el mundo reconoce: cuando actuamos mejoramos la calidad de la asistencia del paciente”

Lleva desde 2015 como Jefe del Servicio de Endocrinología y Nutrición del HCUVA, ¿qué supuso para usted este nombramiento? ¿Qué balance puede hacernos de estos años?

El nombramiento me supuso una gran alegría y la consolidación de una larga carrera, puesto que yo entré en este hospital en 1979. Ya son 43 años los que llevo en este hospital, el llegar en el escalafón jerárquico del servicio a jefe de servicio, habiendo pasado por residente, médico adjunto, jefe de Sección, supuso llegar a ese punto en el que todos deseamos llegar como terminación de tu carrera profesional y luego por conocer muy bien el servicio y muy bien la estructura de este hospital, intentar hacer una mejor gestión tanto de la labor asistencial como de la labor investigadora y docente.

El balance lo considero positivo, hemos hecho bastantes cosas y en su mayoría bastante bien hechas. En la parte asistencial hemos realizado una mejora en todos los parámetros asistenciales, de volumen de asistencia, de ampliación en nuestra cartera de servicios, de disminución de las demoras especialmente en los últimos tiempos con los nuevos modelos de gestión, ha sido espectacular. En la parte docente seguimos con una formación integral de nuestros residentes y en pregrado con los alumnos que tenemos de la Facultad de Medicina. Y en la parte investigadora, el índice de publicaciones y de participaciones en ensayos es bastante aceptable y probablemente por encima de la media de muchos hospitales o de servicios de hospitales de nuestro mismo nivel.

¿Cómo ve la evolución de su profesión?

La especialidad de endocrinología y nutrición está dividida en tres: la endocrinología, es decir, la parte glandular, tiroides, hipófisis; el metabolismo, diabetes, los lípidos; y luego la nutrición, que es el mundo más reciente en su desarrollo y el que probablemente tenga más posibilidades de ir creciendo. La nutrición, especialmente la nutrición hospitalaria, es el avance más importante que se ha producido en nuestra especialidad. El que sean tres especialidades ligadas en una hace que nosotros seamos tremendamente fronterizos, nos hablamos con todo el mundo: con neurocirujanos, con cirujanos generales, con ginecólogos, con neurólogos, y especialmente con atención primaria…

Somos una especialidad que todo el mundo nos reconoce porque cuando actuamos mejoramos la calidad de la asistencia del paciente, pero somos una especialidad muy dispersa en todo lo que tenemos que atender y con escasos recursos. Esto hace que muchas veces no se llegue a todo y que a los servicios si no son medianamente grandes, les sea imposible asistir a toda la enorme y diversa patología que abarcamos, además de que muchas de nuestras patologías, sobre todo las que compartimos con atención primaria, son patologías crónicas, véase la obesidad, la diabetes, los trastornos de los lípidos…

En cuanto a la nutrición, hace años dentro del hospital era una cosa pequeña, ahora es enorme porque atendemos toda la nutrición de los procesos cancerosos, la nutrición perioperatoria, las secuelas de la cirugía compleja…La nuestra es pues una especialidad con mucho futuro, especialmente en las áreas de nutrición y en las áreas de patologías crónicas que se han tecnificado como la diabetes. Nosotros no podemos atender a toda la diabetes, pero atendemos a un segmento de diabetes que es la diabetes tecnológica, la diabetes de la bomba de insulina, de los sistemas integrados, de los sistemas de medición continua, eso es terreno nuestro. Tenemos una especialidad que tiene mucho futuro, pero que no siempre está reconocida, somos pocos y a veces nos cuesta mantener todo lo que supone una amplia cartera de servicios. En nuestro servicio somos 11 facultativos y aun dividiendo patologías, nos las vemos y deseamos para atender todo lo que nos llega.

¿Qué líneas estratégicas está siguiendo para gestionar su Servicio?

Nuestras líneas estratégicas son el que nosotros tenemos que atender a nuestros clientes externos, que es atención primaria, y debemos tener una muy buena relación con ellos porque son con los que estamos conectados para las grandes patologías crónicas. Si eso no funciona, muy mal asunto, eso creo que lo estamos haciendo y lo estamos haciendo muy bien.

También tenemos que gestionar nuestros clientes internos, que son nuestros compañeros de las diferentes especialidades. Este es un hospital de referencia regional, nosotros tenemos una gran demanda de especialidades con patologías que están en contacto con nosotros, no solo todas las quirúrgicas, algunas muy especializadas como neurocirugía, cirugía plástica, trasplantados. Nosotros somos referencia regional y nos encargamos de muchas patologías relacionadas con especialidades que en otros hospitales no se atienden. Además del mundo quirúrgico también atendemos las interconsultas que nos llegan de las áreas médicas:

Nefrología, Neumología, Medicina Interna… tenemos un amplísimo abanico de gente que nos manda patología crónica o aguda que tenemos que resolver.

La mitad aproximadamente de nuestra demanda en consultas es de atención primaria y la otra mitad proviene de las interconsultas que nos derivan del hospital.

El 80% del esfuerzo asistencial que nosotros hacemos en atención a pacientes está en consultas externas y el otro 20% está en la atención a los pacientes hospitalizados. Pacientes que estén a nuestro cargo directo no hay tantos y eso es un signo de calidad, porque si hubiera muchos pacientes ingresados a nuestro cargo serían diabéticos descompensados, hemos pasado de tener hace 40 años 10-12 pacientes ingresados por descompensaciones agudas de diabetes diariamente a tener uno Lo que sí ha crecido es la patología nutricional, ahí sí que tenemos algún paciente ingresado. Eso quiere decir que se ha logrado que la diabetes esté mucho mejor tratada fuera del hospital. El mayor esfuerzo en los pacientes ingresados corresponde al apoyo que hacemos en el control de sus diabetes o nutricional de pacientes que están a cargo de otras especialidades.

Nuestro Servicio se comporta y así se debería considerar como un “servicio central”, no es que seamos una especialidad médica más que atendemos a los enfermos ingresados a nuestro cargo, prestamos atención y mejoramos la calidad a cualquiera de los servicios con los que nos relacionamos, nuestra intervención siempre es positiva, mejorando los resultados en estancias y complicaciones de otros servicios, especialmente los quirúrgicos.

Aparte de la mejora en la asistencia a los pacientes ingresados y que se nos derivan la otra línea estratégica fundamental y que en parte abarca a la anterior, es la mejora en la comunicación o la relación con nuestros clientes. Nosotros tenemos claro cuáles son nuestros clientes y tenemos que mejorar la relación con ellos, porque si mejoramos esa relación mejoramos todos los parámetros, incluida la satisfacción del cliente que no se puede olvidar, somos proveedores de servicios y por tanto atendemos clientes. La medicina debe de estar centrada en el paciente, y, por tanto, el paciente tiene que estar satisfecho y bien atendido y para ello hemos evolucionado hacia nuevos modelos de relación entre niveles asistenciales.

El nuevo modelo de interrelación de su Servicio con Atención Primaria ha hecho que mejoren de forma muy llamativa las demoras en el último año, ¿cuáles son las claves para tener un modelo eficiente de integración con otros servicios?

Lo primero es creer que ese sistema puede funcionar. En consulta, el modelo clásico era que el médico de atención primaria o el médico de cualquiera de las consultas de especialidades, que, insisto, son múltiples y muy complejas, nos hacía una interconsulta, nos la mandaba, y bien de forma directa se citaban en los huecos de las agendas de nuestra consulta que ofrecíamos. Eso está bien, pero la oferta y la demanda no estaban compensadas, nosotros no podemos aumentar eternamente la oferta, porque la demanda crece, y lo hace porque crece la población, las demandas de la población, crece la complejidad de las patologías, crecen los pacientes crónicos, todo va creciendo y si hace 20 años atendíamos a 2000, ahora atendemos a 4000, entonces no tenemos el doble de endocrinos que hace 20 años, los recursos del personal no pueden crecer infinitamente. La clave de todo esto está en gestionarlo mejor, y, ¿cómo se puede gestionar mejor? Con la comunicación, y hay que creer que eso se puede hacer. Yo lo tenía más o menos claro, pero tuvo que venir la pandemia para ponernos para ponerlo en marcha, aprovechamos esa coyuntura porque durante la pandemia se potenció una forma de relación con Primaria, fundamentalmente, que era la consulta no presencial, un modelo que se empleaba ocasionalmente, pero que en la situación de pandemia era justificable y por el cual desmitificaba en parte algo muy sacralizado y es que la única forma de relación entre el paciente y el médico es la presencial. Es evidente que la relación presencial es necesaria pues incluye, aparte de la historia clínica, la exploración física. Ahora bien, pero en ciertas circunstancias y patologías especialmente en pacientes crónicos o en pacientes que ya conoces, donde no sea imprescindible tenerlo delante, le puedes ayudar a solucionar un problema puntualmente. Tenemos claro que la interconsulta no presencial es que yo pueda solucionarle a un paciente algo sin necesidad de que esté delante, porque lo conozco y porque tengo datos que me pueden ser suficientes. Aún más la relación a distancia no solo es con el paciente sino con el médico de atención primaria. Ambas relaciones se practicaban antes a través de la consulta telefónica.

La pandemia potenció que se desarrollara enormemente que un modelo institucional que el Servicio Murciano de Salud había creado la Interconsulta No Presencial de Atención Primaria (INPAP) mediante el cual los médicos de Atención Primaria nos mandaban en forma de interconsulta los datos de un paciente para que les indicáramos qué hacer.

Nuestra innovación consistió en el salto cualitativo de considerar a la INPAP la única forma de relación inicial entre Atención Primaria y nosotros. Es decir que no solo se empleara para consultar algunos casos y el resto fuera citando al paciente en los huecos de las agendas. Cualquier paciente se nos derivar a través de INPAP, dejando que nosotros “gestionáramos” el cómo y cuándo ver al paciente. Un ejemplo…un médico de atención primaria ahora mismo está viendo un paciente que sospecha que es un hipertiroidismo, antes lo mandaba a una agenda. Esa agenda podía estar llena de cosas que quizás no eran importantes y a lo mejor ese hipertiroidismo, que es relativamente importante, se citaba dentro de un mes. Ahora las agendas de nuestros facultativos reciben la INPAP y en un plazo no mayor de 48 horas toman la decisión de contestar al médico de atención primaria asesorándole sobre lo que tiene que hacer o bien el paciente queda ya a nuestro cargo y contactamos por teléfono con él para informarle de cuando lo vamos a citar, si lo consideramos urgente en los siguiente días y si no lo es y antes de verlo consideramos que necesita analítica o radiología, se cita en las semanas siguientes, solicitándole nosotros previamente estas exploraciones de forma que cuando venga por primera vez a la consulta las tenga hechas y ésta consulta sea de “alto valor” pues veremos al paciente con todos los datos necesarios para un diagnóstico y tratamiento adecuados, habiéndole evitado visitas previas.

La implantación del modelo se hizo en el verano de 2021, de entrada, como algo revisable sino satisfacía a nuestros clientes, los médicos de Atención Primaria y los pacientes.

En la práctica en este tiempo están ocurriendo tres cosas: primero, que lo que pregunta el médico de atención primaria, se solucione contestándole, es el 30% de los casos, ese paciente ya no tiene que venir y el médico sabe que, en un plazo de 24-48 horas, que esa es la clave, tiene el compromiso de que le respondemos. Otro 30% de situaciones son para patologías no prioritarias, ahí nosotros liberamos al médico de AP de ese paciente pues y nuestros facultativos hablan con el paciente, le explican la situación, le pide las “pruebas necesarias” y le dan una cita en 1-2 meses, de forma que cuando viene a la consulta presencial ese paciente está tranquilo y lo tiene todo hecho ya. Y la tercera opción es el otro 30%, para patologías urgentes, se le llama y lo cita presencialmente en una media de tres días.

Nosotros tenemos una espera media, que es lo que tardamos en ver a un paciente de 3-7 días y una espera estructural, que es el punto más largo de 12 días. Son datos que poca gente tiene.

Hasta ahora la información que nos llega es de una gran satisfacción de los médicos de Atención Primaria y de los pacientes pues ven que les atiendes y les resuelves problemas de forma rápida y con solo los desplazamientos necesarios.

Al principio este sistema supuso mucho esfuerzo para nuestro Servicio pero ya hemos cogido una dinámica que hace haya mucha fluidez, e incluso interna de forma pues se pueden derivar al compañero que tiene más experiencia. Este modelo con atención primaria que inicialmente estaba dedicado para que se respondiera no presencialmente, lo hemos transformado en un método de comunicación ágil, eficiente y con satisfacción por parte de ambas partes.

Ya hemos dado el segundo salto con este modelo, al implantarlo con nuestros compañeros de nuestro hospital, cuyas interconsultas suponen el 50% de la carga asistencial en consultas que tenemos.Auí la variante es este hay un facultativo se dedica parte de su actividad de la mañana a ver todas las interconsultas que van llegando, a un buzón y las valora, priorizando si se citan urgentes directamente o en un plazo de pocas semanas pero contactando ya con el paciente y solicitándole las pruebas complementarias si lo precisa para que venga con ellas hechas a la visita presencial. Aquí también hemos hecho que bajen espectacularmente las demoras de los pacientes que vienen de nuestro propio hospital, pasando de dos meses aproximadamente, a una en una media cercano a los 10- 15 días. Hemos agilizado todo el sistema con más esfuerzo, pero también para nosotros es más rentable.

También ha habido un cambio en los criterios de seguimiento de la diabetes gestacional que llevan a cabo en la Unidad de Diabetes y Embarazo, ¿Qué nos puede contar al respecto?

La diabetes gestacional es una patología muy prevalente, es la que padecen aquellas mujeres que no son diabéticas y que durante el embarazo desarrollan la diabetes, que luego desaparece, aunque en porcentaje se queda y que es siempre el preludio de una diabetes en la madurez. La diabetes gestacional no es una anécdota, es como un aviso que da el organismo de que no es capaz cuando se le somete a un estrés como una gestación. En diabetes gestacional nosotros somos referencia no solo de nuestro hospital, sino de otros tres hospitales de la región, esto quiere decir que nosotros atendemos la diabetes gestacional de 800.000 habitantes más de la mitad de la región. Tenemos una consulta diaria dedicada solo a diabetes gestacional, por lo tanto, mucho volumen y mucha experiencia.
¿Cuál ha sido nuestro modelo de cambio? Clásicamente con la diabetes gestacional se hacía dieta, ejercicio e insulinización, y se hacían por criterios que se llamaban criterios maternos. Es decir, tú le hacías controles a la madre y según la cifra de glucosa de la madre, decidías si le haces una cosa u otra, si le ves más veces, si le ves menos veces, si le pones insulina, qué tipo de insulina, cuánto, cómo y dónde, eso ha funcionado así durante los últimos 50 años que se trata la diabetes gestacional. De hecho, los criterios que hay son criterios muy antiguos de los años 70 y por ahí y se han seguido manteniendo. Solo nos fijábamos en qué cifra de azúcar tenía la madre y según la cifra de azúcar actuar, pero la diabetes gestacional produce problemas a la madre y sobre todo al feto en el sentido de que son fetos grandes, que pueden tener luego problemas de distrofia en el parto, que pueden hacer hipoglucemia, que luego tengan una serie de complicaciones.

Nosotros un buen día decidimos cambiar al nuevo concepto más moderno que es el de los criterios fetales. Es decir, nosotros “apartamos” a la madre y nos centramos en el feto, vamos y vemos cómo está ese feto. ¿Cuál es el principal detector de que la diabetes gestacional le está haciendo daño al feto? Que el feto engorde más de lo que debe. Entonces, ¿qué hacemos nosotros? Ver si está el feto gordo y lo vemos con la ecografía, midiendo el diámetro de la cintura y según los resultados decidimos lo que hacemos. Los criterios fetales es lo más moderno, porque en eso no nos equivocamos, no nos importa tanto la cifra de glucosa que tenga la madre, nos importa más que el feto coja demasiado peso. Si el feto se está poniendo gordo quiere decir que necesitamos más insulina o menos. Esto es un nuevo modelo de cambiar de criterios maternos a criterios fetales y eso lo estamos desarrollando, se hizo un estudio que nos lo van a publicar ahora en la British Medical Journal, es un estudio impactante, porque son resultados de los que hay muy poco publicado.

¿Qué grandes retos considera que existen en la gestión de paciente con diabetes en Primaria?

La gestión de la diabetes es compleja porque hay varios niveles. El primer nivel, que muchas veces se olvida, es el de la prevención, tendríamos que hacer prevención de la diabetes y eso es muy difícil, porque no es un problema médico, es un problema de salud pública y tendrían que intervenir los gobiernos, las instituciones, toda la red de salud pública y no tener que solo medicalizar la diabetes. ¿Como se evita la diabetes? La diabetes tipo 1 no se puede evitar, es autoinmune y si te toca, te toca, pero la diabetes tipo 2 , que es el 90%, va íntimamente relacionada con la obesidad. Entonces, si nosotros hacemos que la sociedad sea menos obesa, por lo tanto, que coma mejor y que haga más ejercicio, evitaremos que dentro de unos años tenga una diabetes que supone un coste de todo tipo enorme: social, personal, familiar, no solo económico. Por tanto, la prevención es fundamental.

La prevención tiene que estar en manos de programas de salud pública gubernamentales, regionales, ayuntamientos…, para facilitar espacios donde la gente pueda hacer ejercicio, facilitar que los alimentos estén etiquetados y no se coman grasas saturadas, facilitar en los colegios los menús. Todo ese mundo complejísimo de tener hábitos saludables, son fundamentales para que luego no haya diabetes. Se dice que pequeñísimas variaciones en prevención se transforman luego en enormes resultados positivos. Si nosotros cambiáramos la curva de prevención, un poquito, nada más, luego eso se multiplica por 20 a la hora del número de diabetes que evitaríamos. El primer nivel es un nivel muy complejo que se sale de lo médico. Segundo nivel, la diabetes tipo dos es la diabetes más frecuente, el ámbito natural es atención primaria que está al borde del colapso. La atención primaria tiene una presión enorme que se ha agravado con el COVID. Hay un desánimo en los médicos de atención primaria. Entonces, tratar patologías crónicas que son infinitas en número de pacientes lo hace difícil, pero ese es el ámbito natural. Los endocrinólogos no tendríamos que estar para eso, tendríamos que estar para la diabetes tecnológica, la de los que se ponen insulina, que ahora llevan bomba de insulina, sistemas integrados, bombas, páncreas artificiales, sistemas de monitorización. La tecnología y la diabetes crecen una barbaridad. Para ello se tiene que encargar alguien que esté referenciado en unidades de diabetes. Nosotros tenemos una unidad de diabetes específica que se dedica a esto, no todos los servicios lo tienen, pero una unidad de diabetes real es un espacio donde hay dos médicos, dos educadores y se enseña a los pacientes. Nosotros somos la región que más desarrollado lleva los sistemas de implantación de medición continua a demanda, el flash. Prácticamente tenemos todos los diabéticos tipo 1y hemos empezado ya con los diabéticos tipo 2 que se ponen insulina.

¿Cómo pueden ayudar las nuevas tecnologías en la gestión del paciente diabético tipo 2?

De esto no te podía decir nada hace cinco años. La tecnología es el futuro en todas las diabetes que lleve insulina. Todos los diabéticos tipo 1 la llevan, pero no solo en múltiples pinchazos, sino también llevan insulina con bombas de insulina y lo que se llaman sistemas integrados que son casi páncreas artificiales, sensores conectados a la bomba. La introducción de medidores continuos en vez de los “pinchazo en el dedo” con las clásicas tiras reactivas en la diabetes tipo 2 insulinizadas hará que a conozcamos cada vez mejor y esta puede ser tan revolucionario como lo ha sido en la diabetes tipo 1.

¿Tienen proyectos de humanización en el Servicio de Endocrinología y Nutrición?

Los proyectos de humanización son muy difíciles, yo participo mucho en proyectos de humanización del Servicio Murciano de Salud y en este hospital y me vas a permitir que diga que son muchos casos se quedan en la teoría, los proyectos de humanización se escriben, queda muy bonitos y siguen la teoría del anaquel o estantería, una vez que se encuadernan, se colocan en un sitio y nadie sabe más de ella. Creo que la humanización, como todo, tiene que ser una cosa que parta de cosas pequeñas, pero que veas el resultado, no de grandes proyectos que luego se traduce en menos. ¿Cuál es la mejor humanización para un paciente? Que lo atiendas pronto, que lo atiendas bien y que le resuelvas el problema. Si le mejoras la posibilidad de que pueda contactar contigo nosotros lo hacemos y en diabetes tenemos una unidad de diabetes que se relaciona con los ellos. Creo que tenemos una accesibilidad buena, una comunicación con el diabético buena, con el médico de atención primaria buena, lo intentamos atender pronto y bien…qué mejor humanización.

En la Unidad de Diabetes tenemos dos educadores en diabetes, aquí en el hospital tenemos una enfermera que se dedica a primera hora de la mañana a prueba funcional y la segunda a la educación diabetológica por todo el hospital. En la unidad de Diabetes también hay consulta diaria de enfermería, donde se dedica a todo el apoyo al diabético.

¿Cuáles son sus próximos proyectos?

Tenemos que profundizar en las cosas que podemos hacer mejor y que sean eficientes. Por ejemplo, en diabetes tenemos que ampliar nuestra oferta, porque la diabetes tecnológica nos come asistencialmente, así tenemos que lograr ampliar la unidad de diabetes con un espacio físico para poder poner otra persona más.

En la parte de nutrición ya tenemos medio recurso humano más, pero ojo, no es el concepto “antiguo” de “ser más gente” por trabajar menos, nosotros pedimos siempre en función de resultados de mejora previos.

Así pues fundamentalmente aumentar la asistencia en diabetes tecnológica y aumentar la asistencia en la nutrición hospitalaria preoperatoria. Ese es un mundo que hemos abierto una caja de truenos, que están encantados, porque los pacientes que vemos nosotros están menos días, y también tienen menos reingresos, menos infecciones y menos complicaciones. Somos un servicio que mejoramos la estadística y la confortabilidad de todos en esas dos áreas. Y luego, el gran paradigma de nuestro cambio es mantener esa buena relación con los diferentes profesionales y especialidades.

New Medical Economics ha entrevistado a Antonio M. Hernández Martínez, jefe de Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Durante el encuentro, este experto ha contado cómo ha evolucionado su profesión y cómo está trabajando su Servicio para poder dotar a los pacientes de una atención sanitaria especializada de calidad.