La prescripción centrada en el paciente (PCP) puede ayudar a mejorar la adherencia, generar cambios en estilos de vida y contribuir a racionalizar el gasto farmacéutico. Si se apoya en estudios de experiencia del paciente, contaremos con una valiosa palanca de acceso a los pacientes que facilita los cambios que el paciente necesita realizar.

Conocido es el modelo de prescripción centrada en la persona o centrada en el paciente de Javier González-Bueno et al (2018), con impactos muy positivos en la adherencia de pacientes polimedicados con multimorbilidad. Este modelo define cuatro pasos. A saber: una valoración centrada en la persona, una valoración centrada en el diagnóstico, una valoración centrada en el fármaco y por último un plan terapéutico.

La valoración centrada en la persona consiste en evaluar la adherencia mediante diferentes herramientas (escucha activa, cuestionarios), que nos permiten por ejemplo correlacionar el cumplimiento con barreras como puedan ser pautas complejas o determinantes sociales como pueda ser el nivel cultural.

La valoración centrada en el diagnóstico se ocupa de identificar reducir una red de la complejidad farmacoterapéutica y establecer estrategias de “desprescripción”. El paso a la evaluación centrada en medicamente es casi automático. Se trata de analizar el riesgo/beneficio y adecuar los fármacos a la situación real del paciente. Por último, el plan terapéutico incluye una entrevista motivacional, proporcionar materiales informativas y -muy importante- establecer una alianza con la farmacia hospitalaria y comunitaria.

Respecto a la eficacia de la PCP estudios nos hablan de reducción de reducción de consumo de opioides de EE.UU. (Darnall et al 2018) o disminución de costes en pacientes geriátricos (Ferro-Uriguen et al 2022).
Sin embargo, el problema principal no es la adherencia y el modelo de González-Bueno lo enfoca muy bien: el problema principal es el cambio permanente de conductas respecto a las terapias y más aspectos de la salud o los cambios de estilo de vida necesarios para mejorar o al menos mantener la salud.

Lograr cambios duraderos en adherencia, conductas y estilos de vida

Uno de los problemas principales a la hora de la adherencia o de estos cambios más generales es que los discursos médicos suelen ser clínicos -hablan sobre la enfermedad, los aspectos biológicos, etc.- o bien son punitivos en el sentido que usan el miedo para lograr un cambio de conducta.

Cuando los discursos son clínicos apelan a algo que el profesional de la salud conoce muy bien, que es el aspecto racional. La evidencia, los datos son argumentos en los que el profesional de la salud está cómodo porque ha sido formado en ello desde el inicio de su carrera. Pero cuando queremos lograr un cambio, además de los datos, necesitamos una palanca emocional. La palanca emocional más fácil es el miedo. Por eso, las personas que han sufrido un infarto son muy cumplidoras … el primer año. Luego está muy comprobado que la adherencia terapéutica decae. Por no decir que apelar al miedo muchas veces provoca un efecto “avestruz” donde los pacientes en muchas ocasiones no quieren seguir escuchando o bien genera rechazo abierto.

Si la entrada racional no es suficiente y si la entrada punitiva es de eficacia limitada o incluso contraproducente, ¿cómo podemos lograr una adherencia, cambios de conducta o de estilo de vida? Se trata de cambios en profundidad que implican remover numerosas barreras y condicionantes.

Experiencia del paciente en la prescripción

Es en este punto donde puede ayudar la experiencia del paciente y lo veremos con tres ejemplos y la forma en la se pueden integrar en un modelo como el de González-Bueno ampliado.

Ejemplo 1: cambio de medicación biosimilar. En algunos casos se constató que la medicación biosimilar generaba rechazo en pacientes dermatológicos. El estudio de la experiencia del paciente demostró que el rechazo no tenía nada que ver con las características del medicamento, sino con el hecho de que tenía un menor coste y en el imaginario de los pacientes los tratamientos más baratos equivalían a tratamientos peores. Las necesidades del paciente no son un tratamiento más económico, sino sentir seguridad sobre la eficacia de su medicación.

Ejemplo 2: triple terapia para la EPOC. Una de las razones de la falta de adherencia a los inhaladores radica que muchos pacientes de EPOC padecen depresión. Este aspecto es bien conocido en la literatura, pero ésta ahonda menos en que la causa de la depresión reside en que con la movilidad reducida por las dificultades respiratorias, los pacientes limitan cada vez más su actividad familiar y social, quedando aislados en sus casas. Las necesidades del paciente no son un inhalador más eficaz, sino salir de su aislamiento social.
Ejemplo 3: dependencia de las benzodiacepinas e higiene del suelo. España es el país con mayor consumo de benzodiacepinas porque el insomnio es una enfermedad cronificada muy prevalente. Las causad del insomnio son variadas, pero el estrés, la ansiedad y la depresión suelen estar detrás. Las consecuencias de la fatiga causada las paga la familia y la vida profesional. En muchos casos, el insomnio mejoraría con una mejor higiene del sueño y un cambio de hábitos. Las necesidades de los pacientes no son una píldora que elimine el síntoma, sino disminuir sus niveles de ansiedad de manera que puedan conciliar el sueño y recuperar sus relaciones familiares y su rendimiento laboral.

Incorporar la experiencia del paciente al modelo de PCP

Estos datos que se han obtenido de estudios cualitativos que son fáciles de dimensionar con cuestionarios cuantitativos le dan al médico una información clave para pasar articular su discurso en tres fases: 1. Conectar con los intereses del paciente y que el paciente conecte emocionalmente con el profesional de la salud a través de la evaluación centrada en la persona de Bueno-González, pero también con preguntas de indagación que nacen de los estudios de experiencia de paciente como los resumidos arriba. 2. Una vez que se da la conexión con el paciente abordar, sus necesidades profundas (en este caso, seguridad sobre la eficacia de la medicación en pacientes dermatológicos, romper el aislamiento social en pacientes de EPOC y recuperar las relaciones familiares que el insomnio causado por la ansiedad ha puesto en tensión. 3. Evaluación compartida de las estrategias terapéuticas a seguir. En el caso de los pacientes de EPOC llegar a la conclusión de que es necesario recuperar la movilidad y en el de insomnes crónicos que hay que reducir la ansiedad. 4. Ya con un acuerdo sobre los objetivos para sus necesidades se abordan las estrategias terapéuticas, no solamente farmacológicas, sino las demás como el ejercicio, higiene del sueño, búsqueda de alternativas de apoyo psicológico si no es posible derivar (asociaciones de pacientes, grupos de autoayuda, etc.). Por último, se define el plan de tratamiento, el seguimiento y se puede acordar una escala PROM como base de seguimiento y diálogo.

Barreras y oportunidades

En el sistema de salud español, existen algunas barreras para la implantación de una prescripción centrada en el paciente.
Cultura profesional: Los profesionales de la salud pueden estar acostumbrados a seguir protocolos y guías clínicas estandarizadas, lo que dificulta la adaptación a un modelo de prescripción centrada en el paciente que se basa en las necesidades individuales.

Falta de tiempo y recursos: En un sistema de salud con una alta demanda de atención médica, los médicos pueden tener poco tiempo para dedicar a cada paciente.

Formación: La formación en una prescripción centrada en el paciente puede ser limitada, lo que dificulta su implementación en la práctica clínica.

A pesar de estas barreras, la prescripción centrada en el paciente es una tendencia cada vez más importante en la atención médica y se espera que su adopción continúe creciendo en el futuro.

Por el contrario, la implementación de una prescripción centrada en el paciente en el sistema de salud español podría tener varias oportunidades y beneficios, como:

  • Mayor adherencia al tratamiento.
  • Reducción de costes de medicación.
  • Cambios más efectivos en estilos de vida y de medidas no farmacológicas.

Importancia de los estudios de preferencia del paciente

Los estudios de experiencia del paciente son esenciales para desarrollar la prescripción centrada en el paciente, ya que proporcionan a los profesionales información directa sobre las necesidades de los pacientes como base para lograr la involucración en su terapia y en los demás cambios de su vida.