“La educación terapéutica ha sidoun gran paso en la diabetes”

En esta entrevista para New Medical Economics, Mª Asunción Martínez Brocca ha explicado las líneas principales del Plan Integral de Diabetes que se lleva a cabo en Andalucía y del que ella es directora. La Dra. Brocca también ha hablado sobre la prevalencia, el infradiagnóstico y las herramientas para mejorar la calidad de vida de los pacientes que padecen diabetes.

La prevalencia de diabetes en la población adulta de Andalucía es del 15,3%. ¿Es una tendencia en aumento?

Sabemos por los datos del Sistema Nacional de Salud que la prevalencia de diabetes está aumentando en la última década de forma progresiva en todas las comunidades autónomas. En Andalucía tenemos una prevalencia de diabetes tipo 2 elevada, contamos con un estudio epidemiológico muy bien diseñado con población representativa de Andalucía que nos permite extrapolar la prevalencia real en nuestra comunidad. La prevalencia ha aumentado, vinculada fundamentalmente al incremento de prevalencia de obesidad, sobrepeso y sedentarismo, que es el gran problema de la sociedad actual y no solo de los países desarrollados, sino especialmente de los países en vías de desarrollo, donde se está notando un incremento de la prevalencia de diabetes y de obesidad enorme.

Tenemos una sociedad obesogénica y es un entorno que no facilita. Primero, por el acceso al tipo de alimentos; segundo, por las cantidades, por la palatabilidad también de ese tipo de alimentos; por la reducción de la actividad física, por la adherencia a las pantallas en población infantil y adolescente, por ejemplo, por la propia arquitectura de la ciudad, que a veces no facilita la actividad física, el caminar, hay muchas razones que forman parte del propio entorno. También hay una razón puramente biológica y es que el fenotipo seleccionado de forma natural a lo largo de la historia de la humanidad, ha sido lo que llamamos un fenotipo ahorrador, ese fenotipo en este entorno, genera precisamente mucho ahorro, mucha tendencia a la obesidad. Es una combinación de un entorno que lo facilita y de una selección natural a un fenotipo que tiende a la obesidad. Y esto es un problema muy serio.

La buena noticia es que se puede abordar con estrategias muy globales. Eso también es importante. Hace falta una visión muy integral de este problema y educar.

Hay una asociación clara del nivel socioeconómico y el nivel de educación, habitualmente van unidos, pero no siempre, está asociado claramente al sobrepeso, a la obesidad y a la diabetes tipo 2. Por tanto, hay una necesidad de educación sanitaria en torno a los estilos de vida saludables y una disposición y capacidad de la sociedad a querer hacerlo. El entorno que tenemos es mucho más agradable, pero también supone un esfuerzo individual.

¿Se puede prevenir la diabetes?

Sí, se puede prevenir. Tradicionalmente hablábamos de la prevención de la diabetes tipo 2, porque sabemos que existen alteraciones bioquímicas que predicen la aparición de diabetes tipo 2, situaciones de prediabetes, pero también el propio fenotipo. Sabemos que personas con sobrepeso u obesidad tienen más riesgo de desarrollar diabetes y tendremos que incidir sobre esas personas. Sabemos que personas que han tenido la diabetes gestacional es un marcador de riesgo de diabetes tipo 2 en el futuro. Son personas que tienen un síndrome metabólico que están predispuestas a desarrollar diabetes tipo 2. Además, si abordamos desde los estilos de vida, especialmente a toda la población, pero especialmente a la población de riesgo, podemos evitar la progresión a diabetes tipo 2.

Se está trabajando también en un elemento muy innovador en los últimos años, que es empezar a pensar en que la diabetes tipo 1 clínica se puede retrasar. Aunque es muy importante modular muy bien las expectativas que lanzamos a profesionales y a ciudadanos, empezamos a disponer de herramientas terapéuticas que permiten retrasar la aparición de una diabetes tipo 1, cuando esa persona ha sido diagnosticada de diabetes en fases muy tempranas. Y esto es una innovación muy reciente, aunque tiene décadas de investigación detrás. Tradicionalmente hablábamos de prevención de diabetes tipo 2 e imposibilidad de hacer prevención en tipo 1. Posiblemente el futuro vaya también en esa línea.

¿Qué proyectos se están desarrollando en Andalucía para mejorar la calidad de vida de las personas con diabetes?

Nuestra comunidad cuenta con la Estrategia de Promoción de una Vida Saludable, como una herramienta de prevención de la enfermedad. Además, con un Plan Integral de Diabetes, actualmente en proceso de actualización, que recoge acciones específicas en 3

áreas principales: promoción de la salud y prevención de la enfermedad; Atención sanitaria basada en la persona con diabetes e Investigación, innovación y desarrollo profesional. Además, cuenta con un proceso asistencial en diabetes y varios documentos de apoyo para situaciones clínicas de especial complejidad (pie diabético y diabetes gestacional).

El Plan Integral de Diabetes es un proyecto a largo plazo, como deben ser los grandes planes de salud, o sea, planes que permanecen por encima de las contingencias que pueden acontecer en el entorno. Un ejemplo es el Programa de Detección Precoz de Retinopatía Diabética, el único programa sistemático de cribado de retinopatía diabética reconocido en España, decidido hace más de 15 años y que se mantiene y se mantendrá independientemente de los equipos directivos y direcciones de plan de lo coordinen. Esta es la filosofía del Plan de diabetes, establecer grandes líneas de trabajo que sean permanentes, que sean a largo plazo y que estén sustentadas en evidencia que sabemos que va a aportar resultados.

Nuestro objetivo principal es mejorar la calidad de vida de las personas con diabetes a través de, lógicamente, un mejor control, una menor incidencia de complicaciones, un mayor acceso a herramientas que facilitan su autocontrol, una mayor educación terapéutica, un soporte social, investigación y conocimiento que nos va a permitir ofrecer a estas personas nuevas alternativas…, pero el objetivo final es mejorar la calidad de vida de las personas.

¿Existe un infradiagnóstico de las personas con diabetes? ¿Qué supone esta situación y qué se puede hacer para mejorarla?

Tenemos datos de países de nuestro entorno sorprendentes en cuanto al número de personas que tienen diabetes tipo 2 y no lo saben. Una de cada dos personas se estima que tiene diabetes no diagnosticada y esto supone un problema muy importante porque nos impide poner estrategias de tratamiento efectivas. Es fundamental tener un diagnóstico temprano de la diabetes para poder realmente poner todas estas medidas educativas terapéuticas, preventivas en esa población. En Andalucía, la proporción de personas con diabetes no conocida es de una de cada tres, estamos mejor, pero para mí no es suficiente porque tendríamos que tener el mayor número posible de personas diagnosticadas y ojalá ese número sea cercano a cero, es una oportunidad que no podemos perder.

Se podría diagnosticar con una analítica de rutina, no necesita grandes procesos diagnósticos ni grandes aparatajes para poder diagnosticarlo. Lo que proponemos para acercar y hacer accesible el diagnóstico precoz de la diabetes tipo 2 es un cribado oportunista. La filosofía es aprovechar cualquier contacto del paciente con el sistema sanitario, por cualquier motivo, para hacer una determinación analítica en base a unos criterios. Debemos incidir en la población de riesgo y realizar cribado de diabetes en ellas: por encima de 45 años,  en presencia de dislipemias como hipertrigliceridemia, hipertensión, obesidad, o antecedentes de diabetes gestacional y/o de macrosomía fetal. Estos criterios de riesgo son difundidos entre los profesionales y los divulgamos también a los ciudadanos, para que, si tienes alguno de esos criterios, aproveches el contacto con tu sistema sanitario para hacerte una analítica. Tan sencillo como eso.

Nos encontramos que hay ciudadanos que están alejados del sistema y que no contactan salvo que tengan un problema agudo y por contra, población que tiene un contacto muy intenso. La cuestión es que esta población que no está tan cercana o que no accede a su centro de salud o a su equipo de atención primaria o a su equipo de atención hospitalaria, por el motivo que sea, realmente lo haga porque está habilitado un sistema de cribado sencillo que permitiría diagnosticar en formas precoces y poner a su disposición muchas herramientas.

¿Cuáles son los avances más destacados en este campo en los últimos tiempos? ¿Qué tecnologías están implementando para el abordaje de personas con diabetes tipo 1 y tipo 2? ¿Cómo puede mejorar la vida del paciente los avances en diabetes tales como los sistemas de monitorización continua de glucosa (MCG) en tiempo real para personas con diabetes? ¿Cuál es el papel de las nuevas tecnologías en diabetes?

Para mí los grandes avances en diabetes en general han sido, no solo tecnológicos sino también de competencias y organizativos; un ejemplo es la educación terapéutica. El interiorizar las herramientas que son necesarias para que las personas con diabetes y sus cuidadores tomen control de la situación y sean capaces de abordar una enfermedad crónica que les va a acompañar toda la vida, esto es importante y sistematizar esta educación terapéutica es un gran avance. Las herramientas y programas de cribado de complicaciones han sido un avance. Y también, las innovaciones terapéuticas en el campo de la diabetes tipo 2, la posibilidad de abordar desde el punto de vista farmacológico un problema como es la diabetes tipo 2 o la obesidad asociada a la diabetes tipo 2 o causante de la diabetes tipo 2 de una forma diferente. Es decir, existen nuevas terapias que podemos ofrecer y que deben estar integrado en una visión global, ya que el cambio disruptivo y la mejora en los resultados de salud no puede venir de la mano exclusivamente de la incorporación de los fármacos sino de su incorporación a programas integrales de intervención terapéutica, donde los estilos de vida siguen jugando un papel clave. Y en el campo de la tecnología, y sobre todo en tipo 1, pero también en tipo 2. El cambio ha sido absolutamente disruptivo, los últimos cinco años han sido espectaculares.

Un cambio fundamental ha sido la implantación de la monitorización de glucosa intersticial tanto para personas con diabetes tipo 1 como tipo 2, ha supuesto una mejora indiscutible en la capacidad de autocontrol por parte de las personas con diabetes, mejorando su calidad de vida y sus resultados en salud. También para los profesionales, que pueden guiar en los cambios terapéuticos de una forma mucho más dirigida y para los sistemas sanitarios, al facilitar la puesta en marcha de programas de seguimiento telemático. En el momento actual más de 45.000 personas en tratamiento insulínico se benefician del uso de estos sistemas en nuestra comunidad, lo que ha supuesto una importante inversión tanto en su financiación como en recursos humanos y formación a los profesionales sanitarios, con un alto grado de satisfacción por parte de pacientes y profesionales y también con evidencia de mejora de resultados, como por ejemplo, la reducción de hipoglucemias graves en esta población.

Por otro lado, los sistemas de infusión avanzada de insulina (sistemas de asa cerrada o sistemas híbridos de infusión de insulina), financiados e incorporados también en nuestra comunidad de forma específica, suponen un avance importantísimo para las personas con diabetes tipo 1, reportando mejoras significativas en el grado de control, la prevención de hipoglucemias y la calidad de vida. La apuesta de nuestro sistema sanitario será facilitar su implantación progresiva, con criterios de accesibilidad, sostenibilidad y equidad para que puedan beneficiar al mayor número de personas y que esta medida reporte también en el sistema, como consecuencia de las mejoras en resultados en salud

En la actualidad estamos ante un cambio en lo que se refiere al abordaje de la enfermedad en el que la persona con diabetes entra a formar parte de las decisiones. ¿Qué implica tanto para el profesional como para el paciente?

Es también un cambio de paradigma para nuestro propio sistema el dejar de trabajar por las personas y para las personas, sino además con las personas. Tradicionalmente hemos trabajado con una especie de fórmula de despotismo ilustrado aplicado a la sanidad (Todo por el paciente, pero sin el paciente). El paciente tiene que estar integrado y participar en la áreas principales: promoción de la salud y prevención de la enfermedad; Atención sanitaria basada en la persona con diabetes e Investigación, innovación y desarrollo profesional. Además, cuenta con un proceso asistencial en diabetes y varios documentos de apoyo para situaciones clínicas de especial complejidad (pie diabético y diabetes gestacional).

El Plan Integral de Diabetes es un proyecto a largo plazo, como deben ser los grandes planes de salud, o sea, planes que permanecen por encima de las contingencias que pueden acontecer en el entorno. Un ejemplo es el Programa de Detección Precoz de Retinopatía Diabética, el único programa sistemático de cribado de retinopatía diabética reconocido en España, decidido hace más de 15 años y que se mantiene y se mantendrá independientemente de los equipos directivos y direcciones de plan de lo coordinen. Esta es la filosofía del Plan de diabetes, establecer grandes líneas de trabajo que sean permanentes, que sean a largo plazo y que estén sustentadas en evidencia que sabemos que va a aportar resultados.

Nuestro objetivo principal es mejorar la calidad de vida de las personas con diabetes a través de, lógicamente, un mejor control, una menor incidencia de complicaciones, un mayor acceso a herramientas que facilitan su autocontrol, una mayor educación terapéutica, un soporte social, investigación y conocimiento que nos va a permitir ofrecer a estas personas nuevas alternativas…, pero el objetivo final es mejorar la calidad de vida de las personas.

¿Existe un infradiagnóstico de las personas con diabetes? ¿Qué supone esta situación y qué se puede hacer para mejorarla?

Tenemos datos de países de nuestro entorno sorprendentes en cuanto al número de personas que tienen diabetes tipo 2 y no lo saben. Una de cada dos personas se estima que tiene diabetes no diagnosticada y esto supone un problema muy importante porque nos impide poner estrategias de tratamiento efectivas. Es fundamental tener un diagnóstico temprano de la diabetes para poder realmente poner todas estas medidas educativas terapéuticas, preventivas en esa población. En Andalucía, la proporción de personas con diabetes no conocida es de una de cada tres, estamos mejor, pero para mí no es suficiente porque tendríamos que tener el mayor número posible de personas diagnosticadas y ojalá ese número sea cercano a cero, es una oportunidad que no podemos perder.

Se podría diagnosticar con una analítica de rutina, no necesita grandes procesos diagnósticos ni grandes aparatajes para poder diagnosticarlo. Lo que proponemos para acercar y hacer accesible el diagnóstico precoz de la diabetes tipo 2 es un cribado oportunista. La filosofía es aprovechar cualquier contacto del paciente con el sistema sanitario, por cualquier motivo, para hacer una determinación analítica en base a unos criterios. Debemos incidir en la población de riesgo y realizar cribado de diabetes en ellas: por encima de 45 años,  en presencia de dislipemias como hipertrigliceridemia, hipertensión, obesidad, o antecedentes de diabetes gestacional y/o de macrosomía fetal. Estos criterios de riesgo son difundidos entre los profesionales y los divulgamos también a los ciudadanos, para que, si tienes alguno de esos criterios, aproveches el contacto con tu sistema sanitario para hacerte una analítica. Tan sencillo como eso.

Nos encontramos que hay ciudadanos que están alejados del sistema y que no contactan salvo que tengan un problema agudo y por contra, población que tiene un contacto muy intenso. La cuestión es que esta población que no está tan cercana o que no accede a su centro de salud o a su equipo de atención primaria o a su equipo de atención hospitalaria, por el motivo que sea, realmente lo haga porque está habilitado un sistema de cribado sencillo que permitiría diagnosticar en formas precoces y poner a su disposición muchas herramientas.

¿Cuáles son los avances más destacados en este campo en los últimos tiempos? ¿Qué tecnologías están implementando para el abordaje de personas con diabetes tipo 1 y tipo 2? ¿Cómo puede mejorar la vida del paciente los avances en diabetes tales como los sistemas de monitorización continua de glucosa (MCG) en tiempo real para personas con diabetes? ¿Cuál es el papel de las nuevas tecnologías en diabetes?

Para mí los grandes avances en diabetes en general han sido, no solo tecnológicos sino también de competencias y organizativos; un ejemplo es la educación terapéutica. El interiorizar las herramientas que son necesarias para que las personas con diabetes y sus cuidadores tomen control de la situación y sean capaces de abordar una enfermedad crónica que les va a acompañar toda la vida, esto es importante y sistematizar esta educación terapéutica es un gran avance. Las herramientas y programas de cribado de complicaciones han sido un avance. Y también, las innovaciones terapéuticas en el campo de la diabetes tipo 2, la posibilidad de abordar desde el punto de vista farmacológico un problema como es la diabetes tipo 2 o la obesidad asociada a la diabetes tipo 2 o causante de la diabetes tipo 2 de una forma diferente. Es decir, existen nuevas terapias que podemos ofrecer y que deben estar integrado en una visión global, ya que el cambio disruptivo y la mejora en los resultados de salud no puede venir de la mano exclusivamente de la incorporación de los fármacos sino de su incorporación a programas integrales de intervención terapéutica, donde los estilos de vida siguen jugando un papel clave. Y en el campo de la tecnología, y sobre todo en tipo 1, pero también en tipo 2. El cambio ha sido absolutamente disruptivo, los últimos cinco años han sido espectaculares.

Un cambio fundamental ha sido la implantación de la monitorización de glucosa intersticial tanto para personas con diabetes tipo 1 como tipo 2, ha supuesto una mejora indiscutible en la capacidad de autocontrol por parte de las personas con diabetes, mejorando su calidad de vida y sus resultados en salud. También para los profesionales, que pueden guiar en los cambios terapéuticos de una forma mucho más dirigida y para los sistemas sanitarios, al facilitar la puesta en marcha de programas de seguimiento telemático. En el momento actual más de 45.000 personas en tratamiento insulínico se benefician del uso de estos sistemas en nuestra comunidad, lo que ha supuesto una importante inversión tanto en su financiación como en recursos humanos y formación a los profesionales sanitarios, con un alto grado de satisfacción por parte de pacientes y profesionales y también con evidencia de mejora de resultados, como por ejemplo, la reducción de hipoglucemias graves en esta población.

Por otro lado, los sistemas de infusión avanzada de insulina (sistemas de asa cerrada o sistemas híbridos de infusión de insulina), financiados e incorporados también en nuestra comunidad de forma específica, suponen un avance importantísimo para las personas con diabetes tipo 1, reportando mejoras significativas en el grado de control, la prevención de hipoglucemias y la calidad de vida. La apuesta de nuestro sistema sanitario será facilitar su implantación progresiva, con criterios de accesibilidad, sostenibilidad y equidad para que puedan beneficiar al mayor número de personas y que esta medida reporte también en el sistema, como consecuencia de las mejoras en resultados en salud

En la actualidad estamos ante un cambio en lo que se refiere al abordaje de la enfermedad en el que la persona con diabetes entra a formar parte de las decisiones. ¿Qué implica tanto para el profesional como para el paciente?

Es también un cambio de paradigma para nuestro propio sistema el dejar de trabajar por las personas y para las personas, sino además con las personas. Tradicionalmente hemos trabajado con una especie de fórmula de despotismo ilustrado aplicado a la sanidad (Todo por el paciente, pero sin el paciente). El paciente tiene que estar integrado y participar en la toma de decisiones. Y esto es difícil. Este nivel de participación activo no es fácil porque supone un cambio de sistema y de cultura importante.

En el día a día intentamos incorporar la toma de decisiones compartidas, lo intentamos trasladar a nuestra práctica clínica, depende mucho del paciente, de su formación y de lo que él quiera.

A nivel de decisiones más corporativas tenemos que establecer canales formales de participación en el que se recoja la voz de las asociaciones de pacientes. Hablar del paciente experto, de las asociaciones, y dar voz a los ciudadanos que muchas veces no la tienen al no participar en esos foros. Tenemos que ser capaces de recoger toda la información que nos den para mejorar la calidad de vida de las personas

En Andalucía, contamos con la Comisión Asesora de la Diabetes, dependiente de la Secretaría General de Humanización, Planificación, Atención Sociosanitaria y Consumo, que reúne a profesionales sanitarios, representantes de sociedades científicas, pacientes expertos y asociaciones de pacientes para asesorar en la toma de decisiones desde la Consejería de Salud. Además, tenemos una relación fluida con la Federación de Asociaciones de Diabetes, tanto autonómica como nacional para la puesta en común y resolución de los principales problemas en relación a la diabetes. El gran reto es incorporar de forma sistemática los resultados que importan a los pacientes (PREMs) al diseño y evaluación de nuestros programas asistenciales.

¿Cómo se podrían evitar o disminuir las complicaciones asociadas a la diabetes como el pie de diabético, ceguera o problemas de riñón?

Fundamentalmente por pasos, en la promoción de la salud y prevención de la enfermedad y en un diagnóstico temprano de la propia diabetes para evitar complicaciones previas. Lo realmente efectivo y lo que realmente hace sostenible el sistema sanitario es prevenirla y hacer una promoción de salud para tener una sociedad más saludable y más feliz.

Existen estrategias de cribado de complicaciones, plenamente implantadas en nuestro sistema sanitario. Así, el Programa de Despistaje Precoz de Retinopatía Diabética de Andalucía cuenta con el reconocimiento como Buena Práctica por el Ministerio de Sanidad, la OMS y la Comisión Europea, y ha permitido la inclusión de más de 650.000 personas con diabetes y el diagnóstico de RD en un 8.9% de los casos (58466 personas), reduciendo así la discapacidad visual por esta enfermedad de forma muy significativa. Hemos desarrollado una red de prevención y atención al pie diabético e incorporado la figura de la Enfermera de Práctica Avanzada en Heridas Crónicas y Pie diabético para la prevención, formación de profesionales en AP y coordinación con los equipos hospitalarios.

Somos una comunidad muy amplia, con una población rural importante, alejada de los centros urbanos donde están los grandes hospitales, pero con una red de atención primaria muy potente que es el punto más accesible para los ciudadanos, tenemos que acercarnos a los pacientes y a los ciudadanos en el punto que les sea más cómodo, que es el centro de salud, y ahí potenciar  las herramientas de prevención, cribado e intervención.

¿Evalúan el impacto en resultados en salud de las intervenciones educativas?

La educación terapéutica es una de las 7 líneas clave en el Plan de Diabetes de Andalucía y su impacto en los diferentes escenarios (diabetes de inicio, implantación de las diferentes tecnologías) se evalúa de forma sistemática por los equipos clínicos. Recientemente hemos elaborado un programa educativo para la prevención del pie diabético, cuyos resultados específicos se monitorizarán en una herramienta también diseñada al efecto, y que trabajamos de forma estrecha con la Estrategia de Cuidados de Andalucía.

¿Qué acciones están realizando para promover estilos de vida saludables asociados a una menor incidencia de diabetes entre la ciudadanía?

Nuestro foco tiene que estar en la salud, no en la enfermedad. Y cuando llega la enfermedad, por supuesto, estaremos con los recursos, la organización y la asistencia sanitaria que la persona necesite. Pero está claro que nuestros esfuerzos principales para el futuro tienen que estar en que esto no ocurra. Con esa visión, nuestras acciones están alineadas con la Estrategia de Promoción de Vida Saludable de Andalucía y se refuerzan en nuestros programas educativos y asistenciales tanto en Atención