“La medicina de familia es más importante que nunca”
El Secretario de Estado de Sanidad, Javier Padilla, se ha reunido con el presidente de New Medical Economics, José María Martínez, para hablar sobre las principales líneas estratégicas que está llevando a cabo. En esta entrevista, ha hecho un balance de su gestión hasta el momento y ha profundizado en los puntos fuertes y débiles que repercuten a la sanidad española.
¿Qué balance puede hacernos desde que ostenta el cargo de Secretario de Estado de Sanidad hasta el momento?
Han sido unos meses muy intensos en los que el primer objetivo ha sido intentar desencallar algunas cosas que estaban pendientes y que creíamos que tenían especial valor para llevarse a cabo. También hemos empezado a sentar las bases para los próximos meses y el resto de la legislatura.
Para llevar solamente seis meses en el Ministerio podemos hablar de unas cuantas acciones que ya son tangibles, como por ejemplo: el Plan Integral de Prevención y Control del Tabaquismo, la reactivación de la Ley de creación de la Agencia Estatal de Salud Pública, la Ley de Universalidad del sistema sanitario, la puesta en marcha del Observatorio de Salud y Cambio Climático con acciones que ya se están llevando a cabo, el Observatorio contra el fraude y la corrupción sanitaria, o el volver a posicionar a España en un papel relevante en el ámbito de las instituciones internacionales en materia de salud.
Además, hay ejes fundamentales como la aprobación del nuevo Plan de Atención Primaria y la puesta en marcha del grupo de trabajo de listas de espera con las comunidades autónomas.
Usted es médico de familia, ¿cómo ve el papel de esta especialidad en un futuro próximo?
Nos dirigimos hacia un contexto en el cual, se están poniendo en valor aquellas especialidades que hacen un acompañamiento longitudinal a lo largo de la vida del paciente y que siempre van a estar ahí. Cobra una mayor importancia cuanto mayor es la complejidad clínica y la complejidad clínica es creciente en entornos de pluripatología y de mayor complejidad social. En un contexto de alta especialización, el conocimiento global cobra una importancia mayor y esa importancia tiene que acompañarse con unas condiciones de trabajo que hagan permisible el desempeño de ese trabajo. Uno de los retos fundamentales está ahí. Las condiciones retributivas son un aspecto primordial, pero no hay nada que pague ver 80 pacientes al día y saber que no puedes hacer bien tu trabajo con esas condiciones.
Para el contexto actual y futuro la medicina de familia es más importante que nunca, pero más importante aún es que haya unas condiciones de trabajo en las cuales se pueda desempeñar. A este respecto sí que esperamos que alguna de las reformas que se van a llevar a cabo en el estatuto marco puedan facilitar una mejora, que se agilicen los procesos de incorporación para que podamos continuar la senda en la que se ha avanzado bastante en los últimos años de eliminación de la temporalidad en el sector sanitario. Estamos en un escenario que hace una década era difícilmente pensable, tenemos que ser conscientes de que lo fundamental es retener el talento de los profesionales sanitarios.
Además, la medicina de familia también tiene que afrontar una transformación de su papel ya que sigue fundamentándose en un modelo muy similar al de los años 80-90, cuando tuvo su principal auge en nuestro país, con equipos muy basados en la dupla médica enfermera. Por ello, que hay que transitar a un ámbito en el cual los equipos sean mucho más multiprofesionales, en los cuales en el centro no esté el médico, sino que en el centro esté el proceso de asistencia sanitaria, es decir, que sea un centro móvil, con el paciente en el centro, pero nos vamos moviendo a lo largo del tiempo con la persona y que además haya una redistribución de tareas, porque afortunadamente contamos con unos niveles de especialización y de conocimiento por parte de las enfermeras mucho mayores de lo que teníamos hace unos años.
¿Cuáles son los principales desafíos a los que se enfrenta? ¿Cómo los va a abordar?
En un Ministerio, en términos generales, el principal desafío es que pasen cosas y que esas cosas no sean las urgentes, sino las importantes. Podríamos pasar aquí cuatro o cuarenta años, simplemente apagando fuegos de lo cotidiano, pero es muy importante tener la capacidad de levantar un poquito la mirada. Hay algunos elementos que tienen mucha dificultad para meterse en la urgencia cotidiana, porque en la urgencia cotidiana siempre está la lista de espera y las cosas relacionadas con los desabastecimientos. Es decir, hay elementos cotidianos que siempre están ahí presentes, pero que tienen que complementarse con otro tipo.
La resistencia a los antimicrobianos es un claro ejemplo de la diferencia entre lo urgente y lo que también puede ser importante, es importante, pero sin tener ese nivel de urgencia cotidiana. Hay que tener la capacidad para levantar un poquito la mirada y saber cuáles son esas líneas estratégicas que hay que afrontar. El principal reto es ese, más allá del contenido que le demos a cada uno de esos retos, hay un aspecto común que es el poder centrarnos en las cosas que son fundamentales.
Todo lo que ha ocurrido en los últimos años en nuestro país con las profesiones de cuidados, las enfermeras…, es un claro ejemplo de la dificultad para discernir entre lo importante y lo urgente. Había una cierta falta de línea estratégica a este respecto y para eso hemos tenido la posibilidad y la capacidad de levantar un poco la mirada, elaborar una hoja de ruta y una vez trazada tenemos que ir dando pasos en ese camino, aunque se vayan metiendo cosas entre medias porque la sanidad de los próximos diez años muy probablemente no va a ser lo que hagamos en los próximos años con la lista de espera, sino que va a ser lo que hagamos en los próximos años con las profesiones de cuidado, lo que hagamos en los próximos años con la redistribución competencial de los profesionales, lo que hagamos en los próximos años con la capacidad para blindar la universalidad del sistema, etc., todo eso influirá en la lista de espera, en la atención de urgencia, en otras cosas, pero no es lo que va a marcar las líneas a seguir.
Nuestro objetivo es intentar generar dinámicas políticas y estructuras que vayan a permanecer cuando nosotros no estemos. Ese es el principal legado que queremos dejar.
En términos de política sanitaria, ¿cuáles son las principales líneas estratégicas que está siguiendo?
Hay tres elementos que podemos ir acompañando con todas las medidas que vamos haciendo. El primero está relacionado con ensanchar el sistema sanitario, es decir, creando un sistema central en el cual cada vez se incorporen un número mayor de prestaciones, para ello estamos continuando la incorporación en el ámbito de la salud bucodental, queremos incorporar para el año que viene la prestación de las gafas y lentillas a la cartera de a la cartera de servicios, es decir, hacer que el sistema sanitario cada vez tenga más prestaciones y las tenga para un mayor número de gente., por eso la ley de universalidad.
Hay un segundo elemento que está relacionado con actualizar el sistema sanitario al siglo XXI. Hay una parte que tiene que ver con lo tecnológico, con la digitalización, pero hay otra que tiene que ver con incorporar las dinámicas organizativas y regulatorias del siglo XXI, no son solamente los aparatos tecnológicos que incorporamos, sino cuál es la manera en la que organizamos el sistema sanitario para dar respuesta a lo actual. Eso tiene mucho que ver con la hoja de ruta de cuidados, por ejemplo.
Y el tercer elemento tiene que ver con un ámbito más emocional o simbólico, que es recuperar el orgullo por el sistema sanitario. Tras la pandemia ha habido una caída, en términos generales, de la valoración del sistema sanitario por parte de la población. Y cuando se habla de la sostenibilidad del sistema sanitario, un elemento de la sostenibilidad es el compromiso que tiene la sociedad por la financiación del mismo. Esto no parte solamente de elementos duros, sino también de elementos más emocionales que tienen que ver con la con la adscripción, con la sensación de identidad que uno tiene, con la identificación con el sistema sanitario. Es algo que hay que trabajar a partir de medidas puramente materiales, pero también en el ámbito de apelar a las emociones. Lo emocional está claro que siempre entra cuando se tiene un aspecto material muy claro, es decir, cuando la experiencia de la persona, al acercarse al sistema sanitario, es positiva, y cuando la persona es consciente de que cuando algo falla, el sistema sanitario siempre va a estar ahí, lo que hay que hacer es reforzarlo, haciendo que el sentimiento de orgullo siga presente.
¿Cuál es su evaluación del sistema sanitario actual? ¿Qué áreas considera que necesitan una mayor atención o reforma?
Hace unos meses, en diciembre, el Observatorio Europeo para del sistema sanitario y políticas de salud presentó el Country Profile, el perfil del país de España actualizado, ahí se dieron algunas señales que más allá de la lente con la que uno mire eran bastante certeras.
Por un lado, hablaba de cómo España tiene una buena esperanza de vida, pero con una esperanza de vida saludable a los 65 años no tan buena. Es decir, vivimos muchos años, pero vivimos muchos años con enfermedad. Además, en términos de hábitos de salud, vemos que en general estamos mejor que en el resto de Europa, pero sí que repuntamos en el consumo de tabaco. Estos son aspectos que van marcando algunas líneas que tienen que ser de actuación. Señalaba que hay algún ámbito donde claramente se acumula el gasto de bolsillo de la población y las necesidades no cubiertas, como el de la salud bucodental, el de las gafas y el sistema de compensación visual y de la salud mental.
Este perfil que hacía el Observatorio Europeo señalaba de forma bastante clara cuáles eran los déficits y los puntos de fuga del sistema sanitario. A nivel de diagnóstico podemos decir que contamos con un sistema sanitario que como modelo es difícilmente igualable con respecto a su universalidad y estructura centrada en Atención Primaria. Sin embargo, en su materialización práctica sí que es claramente mejorable; Atención Primaria y salud mental son dos de los elementos donde la mejora tiene que ser clara a nivel de otro tipo de dimensiones como la capacidad de fidelizar a los profesionales, la necesidad de redefinir cuáles son las competencias de los mismos para incorporar nuevas competencias en otras categorías profesionales y la ganancia de una mayor autonomía, no solamente en el trabajo puramente clínico, sino también en el ámbito organizativo, son elementos que tienen que definir el sistema sanitario de cara a futuro.
Además, existen otros elementos que también son importantes relacionados con algunas partes del sistema que generalmente no solemos prestar atención, como puede ser, por ejemplo, todo lo relacionado con la política farmacéutica. Tenemos que dar pasos para que la farmacia comunitaria juegue un papel cada vez más sanitario y menos comercial, y para que la evaluación en el ámbito del medicamento y de las políticas sanitarias esté cada vez más presente en nuestro sistema. Para eso, en los próximos meses esperamos aprobar el Real Decreto de Evaluación de Tecnologías Sanitarias.
También tenemos que dar más pasos para la incorporación de la participación de los pacientes, pero no solo de los pacientes, sino también de la ciudadanía en la toma de decisiones, como, por ejemplo, en las decisiones relacionadas con la evaluación de tecnología o con las decisiones de financiación. Creo que esos son algunos de los retos que parten de los diagnósticos, donde hay aspectos de mejora en nuestro sistema.
¿Qué papel juega la innovación y la tecnología en la mejora de los servicios de salud? ¿Cómo va a aprovechar estas herramientas en su gestión?
La innovación va mucho más allá de lo tecnológico y a ese respecto sí que tenemos que ser muy conscientes de que hay que innovar también desde la forma en la que contratamos, por ejemplo, servicios a la hora de ver de qué manera establecemos unos procedimientos de contratación en el ámbito de los medicamentos hasta cómo organizamos la gestión de nuestros recursos humanos. Hay elementos de innovación en muchos ámbitos, pero creo que hay tres aspectos fundamentales.
Por un lado, España es un lugar de desarrollo tanto a nivel de ensayos clínicos como a nivel de desarrollo básico, de tecnología y de medicamentos y productos sanitarios fundamental, y tiene que seguir siéndolo. Para eso se está trabajando en la estrategia de la industria farmacéutica, que esperemos que esté disponible en los próximos meses y que va a cubrir toda la cadena de valor, desde la producción hasta el acceso y sostenibilidad, es un elemento fundamental.
Hay otro elemento relacionado con cómo evaluamos estas tecnologías y ahí también se van a dar grandes pasos. Antes de finalizar el año estará listo el Real Decreto de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, ya se está trabajando con un borrador muy avanzado y tiene que garantizar que toda la tecnología que incorporamos sea tecnología eficiente, que merece la pena incorporarla y que además incorporamos toda la tecnología que merece la pena incorporar, que tenga ese doble camino.
Y un tercer elemento está relacionado con cómo incorporar la innovación de forma que no se ponga en jaque la sostenibilidad del sistema. Estamos jugando con ese recorrido completo, tenemos que generar acuerdos globales que cubran toda la cadena de desarrollo de los medicamentos o de las tecnologías.
Más allá de eso, en el ámbito de la prestación, se están llevando a cabo, de la mano de la Estrategia de Salud Digital muchísimas acciones, con una metodología que es muy favorable, se están generando innovaciones asimétricas que permite que otras comunidades puedan copiar lo que funciona. El Ministerio financia a aquellas comunidades autónomas que se postulan como desarrolladoras de iniciativas concretas a cambio de que lo hagan de forma abierta y compartida con otras comunidades autónomas para que luego ellas las puedan integrar. Creo que esta metodología de trabajo por parte de la Secretaría General de Salud Digital, Información e Innovación es muy favorable y va a permitir que se incorporen muchas más innovaciones en el ámbito de la digitalización de las que se harían si simplemente de forma centralizada hiciéramos café para todos y que eso partiera desde un nodo central.
¿Cómo está abordando la cuestión de la equidad en el acceso a la atención médica? ¿Qué medidas se están llevando a cabo para reducir las desigualdades en salud?
Tenemos que ser conscientes de que el término equidad tiene varios significados. Por un lado, hay desigualdades en términos sociales y eso sí que está presente dentro de un mismo territorio. Pero también existen desigualdades territoriales que en muchas ocasiones también tienen un cruce por otras variables que pueden estar relacionadas con la renta o con el tamaño de población. Hay una cosa fundamental que debemos tener en cuenta en el ámbito de la práctica clínica y es que hay algún tipo de prestaciones que, por la propia idiosincrasia de la necesidad de una curva de aprendizaje y de una casuística determinada para su puesta en práctica, va a necesitar de una economía de escala, es decir, de una masa de población determinada para llevarse a cabo.
En muchas ocasiones se siente la necesidad de acercar absolutamente todos los servicios a toda la población, pero puede ser dañino. Hay que diferenciar entre aquellos procesos que necesitan una acumulación de casos para que los profesionales que los llevan a cabo lo puedan hacer con toda la excelencia necesaria, con toda la calidad y con toda la seguridad y aquellos otros procesos que sí que tienen que estar distribuidos.
Una persona viva donde viva, tiene que tener acceso a la mejor atención sanitaria en términos de atención primaria, en términos de consultas en el ámbito especializado, etcétera, pero hay ciertos procedimientos que no se pueden llevar a todos los lugares y el sistema sanitario lo que tiene que proveer es de la capacidad de desplazamiento, de la agilidad, de aquellas herramientas de videoconsulta y de aquellas herramientas de asistencia en remoto que también faciliten que la gente solamente se tenga que desplazar lo necesario, pero que siempre que sea necesario se pueda desplazar. Eso es fundamental. En términos generales, el sistema sanitario y las competencias distribuidas tienen la capacidad para que cada comunidad pueda adaptarse a las necesidades propias.
No podemos pedir los mismos criterios de distribución en unos lugares y en otros, tenemos que intentar impulsar aquellas iniciativas que sí que han demostrado ser eficaces y eficientes. Por ejemplo, una iniciativa que se está llevando a cabo, es la red únicas, dirigida a la asistencia en enfermedades raras, para facilitar que aquellas personas que necesitan atención en centros de referencia la tengan, pero que además se pueda acercar esa atención a la casa del paciente sin que el paciente se tenga que desplazar, eso es fundamental para muchos lugares, sobre todo porque si no, básicamente lo que le estamos pidiendo a la gente es que se tenga que mudar de ciudad cuando necesita una atención sanitaria continuada. Eso es una cosa que no deberíamos hacer, es un claro ejemplo de un programa que va en la buena línea para acercar esa asistencia sanitaria.
Sobre las prestaciones concretas, las comunidades autónomas tienen cierta capacidad de negociación de precio con muchos medicamentos a nivel hospitalario, para intentar bajar aún más los precios o conseguir aún más unas condiciones más beneficiosas con respecto a los procesos iniciales de negociación que se llevan a cabo en las negociaciones de precios y financiación a nivel del Ministerio. Esto es algo positivo y debe mostrar cuáles son las prioridades que se llevan a cabo dentro de la autonomía de gestión de las comunidades autónomas. Nosotros respetamos hasta las últimas consecuencias las competencias de las comunidades autónomas, de la misma manera que ejercemos hasta las últimas competencias del Ministerio de Sanidad.
¿Cuál es su visión a largo plazo para el sistema sanitario español?
Dentro de un par de años se cumplirán 40 años de la Ley General de Sanidad. Si pensamos dentro de otros 40 años cómo será el sistema sanitario, creo que, por un lado, hará falta una nueva ley general del conjunto del sistema, tendremos que intentar es tener un sistema sanitario que esté definido por valores muy parecidos, pero que se hayan redefinido y que se hayan adecuado a las necesidades de la sociedad actual. La vigencia de la Atención Primaria seguirá presente, pero será una Atención Primaria que defina la accesibilidad, la longitudinalidad, la orientación comunitaria o la coordinación de los diferentes niveles, no en base a los criterios de 1986, sino en base a los criterios de 2040-2066.
Otro aspecto fundamental es que el sistema sanitario esté definido por cómo se han distribuido las cargas entre los diferentes profesionales, la centralidad está no podrá ser la del médico. Es decir, que debemos ir a sistemas matriciales, en los que los procesos funcionen sin necesidad de que haya un profesional que haga de nodo para todos ellos, porque principalmente ese nodo es un cuello de botella que retrasa y dificulta la atención en muchas ocasiones. Espero que sea una atención que haya podido utilizar las innovaciones tecnológicas para prestar una mayor cercanía en el ámbito de lo personal utilizando la inteligencia artificial para eliminar la presencia del teclado en las consultas, que sea una inteligencia artificial que escuche la conversación entre el médico y el paciente y lo transcriba en la historia clínica, en esto ya se está trabajando desde el Ministerio de Sanidad.
También será un sistema sanitario en el cual el número de camas esperemos que haya disminuido porque una parte mayor se haga o bien en ambulatorio sin necesidad de hospitalización o bien directamente en el domicilio. Y luego, sobre todo, creo que avanzamos hacia un sistema sanitario de la medicina 4P, pero lo que realmente necesitamos es un sistema sanitario que avance hacia una salud pública de las 4P, es decir, que sea poblacional, en el ámbito de la promoción, incluso más que en la prevención y sobre todo, que haga una revalorización de la política sanitaria entendida como aquel ámbito en el cual la población y los profesionales puedan participar para modificar las políticas de forma prospectiva y tengamos la posibilidad de actuar en un contexto en el cual parece que vamos a la subespecialización, individualización, casi atomización de todo, desde una perspectiva mucho más amplia. Frente a los profetas de la ultra individualización y de la atomización, tenemos que ser muy conscientes de que lo que necesitamos son capacidades de actuación sobre los determinantes de la enfermedad, capacidad de actuación sobre aquello que es poblacional y colectivo, que nos capacite también para que aquellas acciones que tomemos a nivel individual sean más efectivas, porque después no se van a ver perjudicadas por aquellos grandes daños de salud que nos vienen a nivel global. Esas son algunas de las tendencias que se pueden anticipar a largo plazo.
El gran reto que tiene España es intentar hacer lo más pequeño posible ese intervalo entre esperanza de vida y esperanza de vida saludable. Es decir, que la enfermedad se nos acumule lo más posible al final de la vida y podamos vivir vidas longevas, pero, sobre todo, vidas sanas.
¿Cómo se pueden tomar decisiones unánimes en un Consejo Interterritorial tan multicolor políticamente?
En realidad, el Consejo Interterritorial no es tan diferente. Hay un color bastante teñido de una sola significación, es una pluralidad no tan grande. En términos generales, las preocupaciones existentes por las personas que gestionan el sistema sanitario son muy comunes, más allá de la escenificación del debate político, existe un consenso bastante grande. Un ejemplo lo vivimos en lo relacionado con el debate sobre el plan de prevención y control del tabaquismo, después de unos días de debate bastante bronco en los medios de comunicación, llegamos al Consejo Interterritorial, nos sentamos y salimos con una solución de consenso y que contentaba a toda la a todas las partes. Ocurre lo mismo con la creación de los grupos de trabajo sobre listas de espera en la Comisión de Atención Primaria. El Consejo Interterritorial fragua muchos más consensos de lo que se puede pensar.
La ministra dijo al principio que ella quería que este Ministerio fuera de diálogo y de consenso y en la gran mayoría de los consejos interterritoriales ha habido consensos generalizados. Son consensos que además se fraguan generalmente en el ámbito de lo técnico y que posteriormente se van elevando al ámbito de lo político.
