«Hay que orientarse cada vez más hacia el paciente»
El jefe del Servicio de Farmacia del Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid, repasa en esta entrevista concedida al Presidente Ejecutivo de New Medical Economics, José María Martínez, su trayectoria profresional. José Miguel Ferrari, ha explicado los retos a los que se enfrenta la farmacia hospitalaria en esta situación excepcional y ha desvelado las lineas estratégicas para liderar un Servicio de Farmacia de calidad.
¿Qué balance hace de su labor como jefe del Servicio de Farmacia del Hospital Universitario 12 de Octubre?
Son 9 años los que llevo de jefe de Servicio de Farmacia y realmente ha sido un período muy ilusionante porque he estado al frente de una transformación muy importante del servicio.
A veces pienso que es curioso que, habiendo desarrollado toda mi carrera profesional en el 12 de Octubre (porque incluso hice aquí la residencia), he vivido estos años la misma experiencia que tiene un jefe de servicio que entra en un hospital nuevo y abre un servicio de farmacia nuevo, sin haberme movido de mi hospital. Realmente en estos años en los que he estado de jefe de servicio hemos cambiado de sitio la farmacia, hemos hecho una incorporación de tecnología, sobre todo de logística, ya que partíamos prácticamente de cero, tanto en farmacia como en dispensación en planta y lógicamente acompañado de los cambios organizativos que todo esto conlleva. Y, además con un apoyo de la dirección importantísimo y contando con un buen equipo, que es también otra cosa muy importante. Para mí, estos años han sido muy buenos, porque cuando asumes una jefatura en tu servicio, siempre vas a transformar, pero no con tanta profundidad como me ha tocado… y todavía seguimos.
¿De cuántas personas se compone su equipo?
Somos casi 100 personas arriba o abajo, de los cuales ahora mismo farmacéuticos especialistas son diecinueve personas. La mayoría son especialistas contratados por el Hospital y cuatro son investigadores contratados por la Fundación de Investigación del Hospital. Hay ocho residentes porque se incorporan dos por año. Después, hay entre cincuenta y sesenta personas que son personal de enfermería o técnicos de farmacia. Y el resto, personal administrativo -tenemos incluso dos técnicos de gestión incorporados a farmacia, lo cual es muy importante- y celadores.
Uno de los aspectos que yo veo precisamente en el futuro de los servicios de farmacia, es incorporar perfiles que no son los clásicos, por ejemplo, economistas para la parte de gestión, que es muy exigida por las propias direcciones de los hospitales, pero que a veces es complicada para un farmacéutico (el tema de contratación, etcétera). O lo que es el procesar todos los datos de consumo, de adquisiciones. El tener, como nosotros, dos personas que han tenido una formación, incluso una trayectoria anterior de gestión pura, de economistas, es muy útil. Y a lo mejor debemos también incorporar ingenieros o estadísticos, para determinados aspectos del manejo de datos.
¿A qué retos se enfrenta?
En esta parte que hablamos de transformación todavía nos queda por completar algunas cosas en nuestra Farmacia. Por ejemplo, la transformación ha sido muy grande en la asistencia al paciente hospitalizado, pero nos queda la de la atención al paciente externo que es importantísimo en los hospitales, cada vez más. Muchas veces lo decimos cuando los hospitales se siguen midiendo por número de camas y el número de camas ya no es tan importante. El número es, por ejemplo, el que tenemos diez mil u once mil pacientes externos que van a recoger su medicación. La transformación de esta área todavía no está completa, la esperamos completar este año y se ha retrasado un poco también por la pandemia: la automatización de la dispensación a pacientes externos y también un cambio organizativo en cuanto al sistema de citas, de consultas Tenemos muy desarrollada, por ejemplo, en los pacientes externos, una consulta de atención a pacientes oncológicos. Antes el paciente oncológico recibía mayoritariamente la medicación en el hospital, luego ya fue en el hospital de día, ahora cada vez hay más medicamentos orales que el paciente oncológico va a recoger a la farmacia y es un grupo de pacientes en donde probablemente es particularmente importante el seguimiento y el contacto con los oncólogos. Hemos empezado por ahí, pero queremos más consultas específicas de pacientes externos. O sea, que el desarrollar más la atención a pacientes externos es uno de los retos.
Otro reto es completar las certificaciones de calidad, que tenemos sólo en algunas áreas, queremos extenderla a todo el servicio. Y el reto de todos los servicios de farmacia en lo que llamamos “integración” en otros servicios o mejor, trabajar cada vez de forma más multidisciplinar para el paciente.
Y luego hay un reto global del hospital, en muy pocos años vamos a tener un nuevo hospital, se va a hacer un nuevo edificio de hospitalización del 12 de Octubre. Se hizo una primera fase, que era el Centro de Actividades Ambulatorias, o sea, la parte de consultas y aunque ha habido retrasos primero por la crisis, luego por otras cosas que han ido retrasando, parece que ya tenemos en perspectiva un nuevo edificio de hospitalización para dentro unos pocos años. De nuevo espero que me vuelva a tocar la experiencia de abrir otra farmacia. Uno de los problemas estructurales en este momento y que ni siquiera con la nueva ubicación actual hemos conseguido, es que todavía tenemos dependencias de Farmacia en sitios distintos. Precisamente por el desarrollo que han ido teniendo las farmacias de hospital, hemos tenido que ir buscando los huecos dentro del hospital donde ubicar nuevas áreas y no son zonas contiguas. Dentro del complejo hay varios hospitales, el hospital General, el Materno-Infantil… Tenemos áreas de la farmacia en uno y en otro. En ese nuevo hospital en que ya hemos trabajado en planos, todas las zonas serían contiguas, lo que es una ventaja muy grande.
¿Cuáles son sus líneas estratégicas para liderar un Servicio de Farmacia de calidad?
Cuando empezó toda esta transformación, desarrollamos un plan estratégico y definimos cuatro ejes estratégicos: al primero le llamamos “modelo”, es decir, la transformación del servicio de Farmacia hacia un modelo que esté proactivamente integrado en la actividad del Hospital, orientado a resultados y orientado al paciente. Precisamente en relación con esta orientación se está dando actualmente por ejemplo mucha importancia a los resultados en salud reportados por los pacientes. Yo creo que la orientación al paciente siempre ha existido en la asistencia sanitaria, pero a veces daba la impresión de que era un poco como lo del despotismo ilustrado, “todo por el paciente, pero sin el paciente”. Cada vez es más importante la participación del paciente para ver lo que este realmente requiere.
Hemos tenido la experiencia muy clara con la entrega de medicamentos a domicilio. Ahí se detectaron una necesidad y una satisfacción real.
Otro eje estratégico es el de innovación tecnológica, que además es la primera línea estratégica en la que trabajamos porque partíamos de prácticamente automatización cero. Pero no solo en el tema de automatización logística, también, por ejemplo, en nuestro hospital se ha desarrollado mucho la historia clínica electrónica y dentro de ella el módulo de prescripción electrónica. Tenemos una farmacéutica en el servicio de Farmacia que ya se ha convertido un referente en prescripción electrónica.
Otro eje es el de, alianzas, externas e internas. Cuando hablamos de la integración de los servicios de farmacia parece que lo que tenemos que ver es cómo podemos “introducirnos” en otro servicio clínico. Yo creo que más bien el modelo que tiene que darse en los hospitales, y se está trabajando en ello, es el de trabajo multidisciplinar centrado en procesos de atención, que sustituya ese modelo de servicios “estancos” que pueden juntarse en un grupo o “integrar” a facultativos de otros servicios, pero en donde al final “cada uno sigue siendo cada uno” .Por eso nos gusta el término de alianzas.
En el tema de la investigación es también muy importante desarrollar alianzas.
Y el último eje estratégico es el desconocimiento, muy relacionado con el manejo de datos. Probablemente, los servicios de farmacia sea uno de los servicios que tiene más información en temas del hospital de uso de medicamentos. Pero la información hay que transformarla en conocimiento, Estamos trabajando con la Dirección de Planificación y de Informática del centro en el desarrollo de softwares, tipo Business Intelligence, que permitan transformar información en conocimiento para optimizar el uso de los medicamentos.
¿Qué opina de la superespecialización?
La superespecialización de una forma no reglada ya existe. A lo largo de estos años, precisamente por la evolución de los servicios de farmacia, cada vez ha habido más farmacéuticos que se han centrado en un tema que han llegado a conocer muy bien, por ejemplo, los farmacéuticos de Oncología. Otra de las primeras actividades donde empezó a vincularse el farmacéutico con otros servicios en nuestro hospital y a especializarse fue en Nutrición. Nos hemos ido superespecializando, probablemente basándonos en una autoformación y en la experiencia y lo que es necesario es esa superespecialización “reglada”, el BPS es un ejemplo. La superespecialización me parece básica, pero creo que aquí el tema es que todavía estamos terminando de “cerrar” el nuevo plan de la especialidad incluso con cambio de nombre, etc. Y a partir de ello habrá que desarrollar la superespecialización.
Sin olvidar conservar esos conocimientos básicos que tengamos todos de la especialidad para que no ocurra que el “superespecialista” en un momento dado no sepa hacer lo básico, El caso de la pandemia ha sido muy curioso, porque ha sido vital, por ejemplo, el ponernos a preparar las soluciones hidroalcohólicas. Es decir, hemos vuelto al “pasado” y esto también demuestra que a veces hay que tener cuidado con las “profecías” sobre el futuro. Pero precisamente, yo creo que una de las cosas buenas en este sentido y que ha tenido la farmacia hospitalaria es la capacidad de adaptación.
La superespecialización es necesaria, y creo además que hay plazas que deberían salir en los Servicios con un perfil no meramente de especialista en farmacia hospitalaria, sino de “superespecialista” en determinado ámbito.
¿Tiene automatizados los procesos logísticos en su Servicio?
Tenemos automatizado todo lo que es la Farmacia y las unidades de hospitalización y los hospitales de día. Cuando empecé como jefe del servicio, en farmacia no existía ninguna automatización del almacén, eran estanterías y, por tanto, para hacer el pedido, un farmacéutico tenía todas las semanas que contar y hacer el cálculo de lo que tenía que pedir sin nada que le ayudara. Y la dispensación en planta era en la mitad del hospital con dosis unitaria “tradicional”, con los carros y en el resto ni siquiera (por cuestión de espacio de la farmacia, de personal, etc ) se había podido completar y quedaba el botiquín de planta, el stock que cada planta tenía y cuando veía que le bajaba, pedía para reponer. Esto lo hemos transformado en tres años, todas las plantas de hospitalización tienen ahora mismo sistemas automatizados de dispensación. Se abandonó la dosis untaría anterior. Hay, ahora mismo hay 80 “armarios” que cubren toda la hospitalización, incluyendo críticos y parte de hospitales de día. Y además son sistemas que están conectados a la prescripción electrónica. Es decir, el médico prescribe el medicamento, se valida la prescripción en farmacia y llega la orden al armario, de manera que el personal de enfermería selecciona en él cada el paciente y obtiene los medicamentos que tiene pautados por turno. Esa automatización en ingresados la hemos completado y estamos muy satisfechos porque ha sido en tiempo corto a partir de una situación previa muy arcaica. En los procesos logísticos, nos queda, como ya comentaba, la parte de pacientes externos.
La Farmacia Hospitalaria es aliado fundamental en resultados de salud y en la atención al paciente, ¿qué sistemas utiliza para obtener estos resultados y hacerlos efectivos en la práctica clínica?
Es un poco lo que hablábamos del trabajo colaborativo con los servicios. Que aparte de la “presencia del farmacéutico en planta”, es también el sentarnos periódicamente con los servicios y analizar cuáles son sus perfiles de prescripción y cómo pueden mejorarlas en seguridad, en eficiencia, Y otro tema en que farmacia ha estado siempre trabajando es a través de las comisiones clínicas. No debemos olvidar que aparte de la Comisión de Farmacia, hay farmacéuticos en la Comisión de Infecciones, en la de Atención al Dolor, en la Unidad Funcional de gestión de Riesgos, en el Comité Ético de Investigación con Medicamentos, del que desde hace muchos años varios farmacéuticos hemos sido presidentes, el Comité de los medicamentos peligrosos que surgió cuando se empezó a trabajar en este tema… Y luego hemos también hemos fomentado desde farmacia la creación de otras comisiones o subcomisiones o grupos de trabajo de temas específicos, por ejemplo de uso de inmunoglobulina. Las inmunoglobulinas intravenosas son, probablemente, sumadas todas, uno de los medicamentos que se lleva el mayor coste hospitalario y son además medicamentos donde hay muy pocas indicaciones autorizadas y mucha utilización fuera de ficha técnica. Por ello, es necesario establecer en cada caso si se propone su uso en una indicación en que, aunque no esté todavía autorizada, parece que hay evidencia de su beneficio, o por contra no hay evidencia, o incluso estaría desaconsejado ese uso. Por eso, nosotros promovimos, por ejemplo, el hacer un grupo de trabajo de inmunoglobulinas con farmacia y con todos los servicios que las usan: neurología, pediatría, etcétera, para trabajar precisamente en ese campo.
Y eso diríamos “en condiciones normales”. Cuando ha surgido la pandemia, Farmacia ha estado en los equipos que se han formado en los hospitales, por ejemplo, sobre protocolización de tratamientos.
Creo que farmacia contribuye con todo ello a la meta de la atención sanitaria: conseguir los mejores resultados en salud y la mejor experiencia del paciente y además de forma eficiente.
¿Cómo cree que se puede mejorar la Atención Farmacéutica Hospitalaria?
Hay que orientarse cada vez más hacia el paciente. Y una transformación que se está buscando en los hospitales es contemplar la asistencia con un modelo de trayectorias clínicas o procesos de atención al paciente, con equipos multidisciplinares en el que lógicamente es muy difícil que Farmacia no esté.
A veces hay una cierta tendencia en la farmacia de hospital y en otras especialidades a hablar de las actividades o los medicamentos en términos casi de posesión o de propiedad. “Esto es algo nuestro (una actividad, una terapia…) y hay que tener cuidado para que no nos quiten”. Probablemente haya que cambiar esa idea de propiedad (ese “tener”) por el verbo ser o estar. “En este proceso, en esta actividad, ha de estar farmacia”. Es decir, que cuando estamos hablando de una trayectoria clínica, de un proceso de atención a determinado tipo de paciente, en ese proceso ha de participar farmacia y podemos demostrar que, si no está farmacia, probablemente quede incompleto y no se consigan los mejores resultados.
¿Cuántos ensayos clínicos se están realizando en el 12 de Octubre? ¿Cuál es vuestra implicación en este ámbito?
Ensayos clínicos tenemos muchos. Por hablar en números redondos estaremos hablando de unos 700 ensayos clínicos. De ellos, probablemente del 60 por ciento a las dos terceras partes sean de oncohematología, porque además los dos servicios de Oncología y Hematología en el Hospital 12 de Octubre son dos servicios de gran calidad y con una amplia trayectoria. Son servicios que hacen también ensayos tempranos y además muchos de los ensayos, que es lo que también gusta desde el punto de vista del servicio de farmacia, son ensayos hechos por grupos colaborativos independientes. La investigación independiente es algo que a nosotros, nos satisface particularmente apoyar.
Lo cierto es que los ensayos clínicos son cada vez más complejos, cada vez hay más requerimientos incluyendo la incorporación de registros electrónicos. Eso ha implicado que el propio servicio de farmacia haya tenido que contar con más farmacéuticos para estas tareas. Precisamente de los especialistas contratados por la Fundación de Investigación, la mayoría son específicamente para apoyo a ensayos clínicos. Tenemos no sólo farmacéuticos, sino también enfermeros contratados específicamente para esta área de ensayos.
Ahora, por ejemplo, con el tema del COVID han surgido muchos nuevos ensayos, a veces promovidos por un grupo de médicos del hospital.
¿Os llegan los resultados de los ensayos clínicos?
Los resultados como tales no llegan directamente. Los informes finales de los ensayos llegan a los comités éticos, a veces no sé sí con la puntualidad oportuna. Otra cosa es lo que podemos conocer por el contacto con los investigadores. Habría que pensar en una plataforma en donde los informes finales se colgaran y a los que pudiéramos tener acceso junto con otros los servicios.
¿Qué camino debería seguir la Farmacia Hospitalaria para seguir con su desarrollo?
La línea que hemos repetido varias veces. Es decir, clínica, clínica, clínica. Creo que es buena idea la de cambiar el nombre de la especialidad al de farmacia clínica, porque a veces se ha reflexionado que éramos de las pocas especialidades que parece que el nombre lo teníamos por el sitio donde la ejercíamos. Además, creo que el propio concepto de hospital, que antes parece que estaba más claro que era un edificio, ahora ha cambiado, en la pandemia lo hemos visto, ha habido gente hospitalizada en hoteles, el tema de la hospitalización a domicilio… Igual que decíamos que tienen que romperse los muros internos de los servicios, probablemente se ha ido rompiendo el muro exterior del hospital. Entonces, todo lo que sea una orientación de la farmacia hacia la atención farmacéutica, hacia implicarse en procesos de atención a los pacientes. En esos equipos multidisciplinares hacia los que yo creo que tienen que evolucionar los hospitales tiene que estar farmacia y aportar ahí su conocimiento. Y lógicamente mantener su capacidad de adaptación, y estar muy pendiente de por dónde va el camino. Por ejemplo, las terapias avanzadas surgieron y obligaron a una reconsideración de muchas cosas porque nos encontrábamos con medicamentos que no eran el medicamento “habitual”. Y cuando tenemos una situación inesperada como la de la pandemia, nos hemos centrado en aspectos en que en otras condiciones nos centrábamos menos, cómo ha sido, estas últimas semanas el de la vacunación.
Mostrar en cada momento y situación lo que la farmacia aporta, por su conocimiento de la farmacoterapia.
Creo que cada vez podremos dedicarnos más a nuestro papel clínico, por ejemplo gracias a las nuevas incorporaciones de otros perfiles al servicio de Farmacia. Si hablamos, por ejemplo, del tema de contratación, y tengo a alguien que me haga (y con mayores conocimientos del tema) parte de este trabajo, yo me podrá dedicar a lo que conozco y probablemente otro no puede hacer por mí, que es la gestión de la farmacoterapia orientada al paciente. Ese tiene que ser nuestro camino, y creo que la farmacia hospitalaria ha ido viendo esos “signos de los tiempos” y adaptándose según han ido apareciendo.
¿Qué función desempeña la farmacia hospitalaria en la evaluación y selección de medicamentos en los Comités FCT de las CC. AA?
Aquí la experiencia es poca, porque en Madrid no existe. Es algo que nosotros cuando, por ejemplo, hace unos años se pidieron por la Consejería a las distintas especialidades planes estratégicos, una de las cosas que se incluyó y en que en Madrid estábamos todos de acuerdo era la creación de una Comisión de Farmacia y terapéutica regional. Mi opinión personal sería la de ir más al modelo como en Valencia en el que para los medicamentos de alto impacto es una Comisión autonómica quien los evalúe, como garantía de.equidad. Pero lógicamente, una comisión “central” de farmacia en la que haya representaciones de los diferentes hospitales. Creo, que en el tema de las comisiones de Farmacia y de la evaluación de medicamentos, la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria, desarrolló el modelo Génesis, sin duda una gran creación, que define una metodología que debe ser la que se aplique ya sea la comisión local o nacional o regional.
¿Qué necesidades tiene en estos momentos la Farmacia Hospitalaria para seguir desarrollándose (formación u otros temas)?
Primero se tiene que cerrar el tema de la especialidad y sobre ello construir la superespecialización, por ejemplo con el desarrollo de áreas de capacitación específica.
Creo que necesita y se está trabajando en ello también el desarrollar la investigación propia, o sea, promover investigación e innovación, sobre todo en el tema de resultados en salud. Tenemos la idea de que la actuación de la farmacia de hospital aporta valor, pero hay que medirlo en términos de resultados en salud global de poblaciones y en resultados y experiencia en el paciente. Otro tema que muchas veces se ha comentado es que la farmacia hospitalaria necesita visibilidad. Hay veces que todavía la gente no sabe exactamente quién somos o qué papel tenemos en los hospitales. Y eso que al menos ahora durante la pandemia, por ejemplo, con el tema de las dispensaciones a domicilio hemos aparecido en los medios. E insisto en cambiar un poco el tener por el estar, y que en este cambio de modelo de la atención hospitalaria hacía uno más transversal en vez del modelo tradicional por servicios “estancos” en esos equipos multidisciplinares quede claro que debe estar farmacia. Independientemente de los aspectos legales porque yo creo que la legalidad sirve para una situación y se cambia a veces cuando esas circunstancias no se dan. Es decir, lo que tiene que quedar claro siempre es que farmacia tiene que ser el que da esa aportación de su conocimiento para el manejo de los medicamentos.
¿Cómo se ha adaptado la Farmacia Hospitalaria a la nueva situación que ha provocado la crisis del coronavirus?
Yo creo que es aplicar lo que siempre ha hecho, pero a este caso concreto, por eso hablaba de esa capacidad de adaptación. Es muy común decir que la pandemia ha sido una amenaza, pero también una oportunidad, pero yo me resisto a una cosa tan trágica llamarla una oportunidad. Pero aunque es cierto que mejor que no hubiera pasado, es verdad también que ha sido un poco como los cataclismos geológicos, es una cosa que no es que sea buena, pero que promueve la evolución.
Por ejemplo, la farmacia hospitalaria llevaba mucho tiempo hablando de la entrega de medicamentos en domicilio a los pacientes y la telefarmacia.
O de la atención farmacéutica en los centros sociosanitarios, que ha sido uno de los sitios más impactados y castigados por la pandemia y en donde hemos sido proveedores de medicamentos y atención para los pacientes que había allí, porque sobre todo en la primera ola, en que muchos no podían ni ser desplazados al hospital, se convertían en centros “sanitarios- sociales” más que sociosanitarios. Esos aspectos yo creo que ya estaban planteados por la farmacia hospitalaria y rápidamente en esta situación se produjo su aplicación precisamente porque era algo en lo que ya se estaba trabajando.
Luego también cosas que siempre hemos hecho, como el tema de la farmacotecnia, o la centralización de las preparaciones o diluciones en el servicio de farmacia de medicamentos, que siendo siempre importante, en este caso era más necesario para “aprovechar” lo más posible los medicamentos que se usan en intensivos, y favorecer el trabajo de los compañeros de esta Unidad. Creo que hemos sabido adaptarnos muy bien, de una manera que probablemente muchas veces cuando ocurre dices “de esto no había un plan. Pero lo improvisamos y a veces deberíamos aprender esto y hacer un plan”. Había planes para catástrofes “puntuales” pero nadie estaba preparado para una pandemia larga y, sin embargo, yo creo que precisamente tanto por lo que ya sabíamos, como por lo que ya pensábamos o ya intuíamos, la farmacia hospitalaria se adaptó muy bien.
¿Cree que la pandemia actual va a suponer una potenciación del funcionamiento del sistema de telefarmacia?
Es una de las cosas que más directamente incide en el paciente y qué además nos consta que ha sentido como una experiencia muy positiva. Creo que también, ya no solo el tema de farmacia, en general ha servido como una reflexión sobre si al paciente muchas veces se le hacía ir físicamente al hospital y no era siempre necesario, porque pensemos en la cantidad de consultas que era para decir que está todo bien. Muchas de las consultas podrían ser teleconsultas, y que quedara la consulta física para por ejemplo cuando tienes que tomar una decisión junto con el paciente o le tienes que ver físicamente porque tienes que explorarlo. Y eso sí, para evitar marginar a pacientes en que, por menos experiencia con las tecnologías, sea difícil la telemedicina o telefarmacia.
