«La hospitalización a domicilio mejora la manera de afrontar la patología por parte de los pacientes»
Médico especialista en Medicina de Familia y Comunitaria, el Dr. Iván Valero López siempre ha estado liagado a la Atención Primaria y el Servicio de Urgencias. En los últimos años, comenzó a interesarse por el ámbito de la gestión y ejerció la labor de dirección en varios centros de salud de la Comunidad de Madrid. En esta entrevista para New Medical Economics, el Dr. Valero, explica el reto que implica coordinar la Unidad de Hospitalización a Domicilio del Hospital Universitario del Henares (Madrid), además de profundizar en el impacto que supone la hospitalización a domicilio en la calidad de vida de los pacientes.
¿Cuál es el objetivo principal de la Unidad de Hospitalización a Domicilio del Hospital del Henares?
La Unidad está enfocada a pacientes que están ingresados. Habitualmente se trata de pacientes que padecen enfermedades agudas y que se pueden beneficiar del ingreso domiciliario. Esta modalidad aporta ventajas a determinados grupos de pacientes además de la comodidad de poder estar en su domicilio habitual. Pese a las ventajas clínicas que puede suponer este tipo de ingreso, es cierto que no es aplicable para todos los pacientes ni para todos los tipos de patologías.
¿Qué ventajas ofrece la hospitalización a domicilio en comparación con la hospitalización tradicional?
La hospitalización tradicional puede resultar “agresiva” para determinados perfiles de pacientes, como aquellos más mayores o con patologías crónicas y un determinado perfil, por ejemplo a nivel cognitivo, ya que el ambiente hospitalario ocasiona desorientación. Volver a casa les permite volver a tener sus referencias y se orientan. Además, en el hospital se encuentran pacientes enfermos con muchos tipos de infecciones y una persona que entra con un nivel alto de fragilidad puede tener el riesgo de contraer otras enfermedades. En el hospital hay muchas medidas para evitar infecciones, sin embargo, no son infalibles. Mediante la hospitalización a domicilio disminuimos este riesgo.
Otra ventaja de la hospitalización a domicilio es la manera de afrontar la patología, que es más favorable cuando estamos en nuestro entorno. En su casa pueden moverse más y evitar la inmovilidad que a determinados pacientes le empeoran su capacidad funcional o desencadenan problemas asociado. Nosotros los animamos a que hagan cosas en casa.
¿Cuáles son los criterios de selección de pacientes para ser atendidos en la Unidad de Hospitalización a Domicilio?
Todas las unidades de hospitalización a domicilio tenemos los mismos criterios. Se trata de tres que se deben cumplir por completo. Uno es el demográfico, es decir, necesitas que esté en la zona del hospital porque si no, no nos podemos desplazar. Cada unidad tiene su forma de desplazamiento, pueden ser vehículos propios o bien contratos que puedes hacer con sistemas de taxis, de Uber, etcétera.
El siguiente criterio es un criterio clínico, es decir, para saber si podemos tratar a un paciente en casa, debemos saber qué le ocurre y para averiguar que el tratamiento que requiere lo puede realizar en casa, porque nosotros sobre todo lo que hacemos son tratamientos intravenosos, por lo que debemos garantizar que ese tratamiento administrado en casa tiene la misma seguridad que en el hospital.
Por tanto, pacientes que no están diagnosticados y que ingresan en un hospital, no son candidatos para la hospitalización a domicilio. Cuando tienes claro qué es lo que está ocurriendo, es decir, ese diagnóstico, o puedes tener varios diagnósticos asociados, pero tienes uno principal con unos tratamientos que sabemos que podemos realizar en casa entonces sí puede ser candidato.
El último criterio es la función del cuidador. Dentro de un hospital hay personal sanitario y no sanitario que están 24 horas, en el domicilio nosotros estamos el tiempo necesario para la atención, pero el resto del tiempo están solos con sus familiares o sus cuidadores, que pueden ser sus propios familiares o personas contratadas. Una persona que está enferma necesita a alguien que esté pendiente y que le dé un soporte de alimentación y de limpieza en casa, es decir, necesita el apoyo de un cuidador.
Si no tenemos esos tres criterios es muy difícil que podamos ingresar a alguien con nosotros, en su propia casa.
¿Cómo se coordina el equipo de profesionales de la Unidad de Hospitalización a Domicilio para brindar atención a los pacientes?
Nosotros somos un servicio de segunda llamada, es decir, el paciente no nos avisa a nosotros directamente. Existen unidades por toda España y algunos funcionan de una forma un poco diferente en este sentido. Necesitamos que un compañero nos haga una derivación de un paciente que se encuentra ingresado en el hospital y que el paciente se puede beneficiar de ser hospitalizado en su hogar. Todo previo diagnóstico y asignación del tratamiento requerido.
La otra vía es desde Atención Primaria, disponemos de un sistema de comunicación establecido con ellos, además, si detectan a un paciente que está en casa y que requiere un ingreso específico para evitar el paso por el hospital, nos avisan a nosotros y vamos a valorar al paciente.
En el caso de las residencias, nosotros las coordinamos con un servicio de geriatría de enlace. La residencia habla con geriatría de enlace y sus compañeros que se encuentran en el hospital nos avisan a nosotros y vamos a la residencia para evitar el ingreso dentro del hospital.
Entre nosotros, el trabajo en equipo es fundamental. Es decir, si no existe trabajo en equipo en esta unidad no se puede trabajar bien porque descargamos muchas responsabilidades compartidas y de esa manera podemos ver qué pacientes pueden ser más candidatos o incluso a lo largo del ingreso, qué pacientes necesitan volver al hospital o cambiar de tratamientos. La confianza en ese sentido, el trabajo en equipo es clave.
En cuanto a los horarios del servicio, somos una unidad que funcionamos en horario de 12 horas de lunes a domingo (festivos incluidos), el horario de mañana es para visita programada y durante todo el día incidencias según necesidad del paciente. La noche está cubierta con el apoyo del SUMMA 112. Si el paciente necesita algo, nos llaman por teléfono directo, no pasa por centralita del hospital. Enfermería analiza en un primer momento qué necesita el paciente, si lo puede resolver por teléfono o si se tiene que desplazar porque es una actividad pura de enfermería. En el caso de que detecte que se trata de algo que debamos realizar por parte de medicina, estamos localizados de guardia.
Por eso, la confianza y el trabajo en equipo tiene que ser muy importante, porque ellas hacen una valoración, incluso van al domicilio y nos llaman. Nosotros disponemos de herramientas para poder hacer el trabajo a distancia, con ordenadores, pidiendo pruebas, … Enfermería se encuentra presencial por lo que mucha parte del trabajo lo realizan ellas y luego nosotros tomamos las decisiones. Por eso es muy importante trabajar en equipo.
¿Qué importancia tiene la organización y el trabajo en equipo para el éxito de la Unidad de Hospitalización a Domicilio?
Lo más importante es organizarse muy bien a nivel de equipo, saber muy bien qué tienes que hacer cada día y confiar entre nosotros muchísimo. Enfermería y Medicina tienen que trabajar muchísimo a la par, esto es fundamental, hacemos mucha responsabilidad compartida y delegada en ese sentido, porque no siempre está el que toma la decisión en ese momento delante y tiene que tener un compañero que le de ese apoyo.
A nivel de gestión, nosotros hemos empezado en un hospital que no existía, nos hemos metido ahí gracias a la ayuda de todos los compañeros, porque están dispuestos a ayudar a los pacientes.
Ahora estamos viendo qué pacientes se pueden beneficiar de esta unidad y las dudas surgen todos los días. En el hospital el paciente lo tiene todo, pero en casa no. La gente se va con oxígeno a casa y requiere un proceso de solicitud y puesta en marcha en la casa del paciente antes de realizarse el traslado. Es una gestión que depende de muchos factores, como gestionar el dispositivo de monitorización, y la forma de administración del fármaco. En este sentido, todos los pacientes se van con una carpeta con información básica y de seguridad además de con toda la información sobre su medicación.
Luego, hay pacientes que en vez de con vías periféricas, les ponemos en el hospital una línea media que es un catéter más largo. Y esto está indicado para pacientes que tienen tratamientos antibióticos más allá de tres días y unas condiciones determinadas. Esto se pone guiado por ecografía por las compañeras de enfermería. Son unos factores determinados que a veces pueden costar un poco más, esa organización propia interna hace que el tiempo de traslado sea variable, desde que tú aceptas a un paciente, el paciente firma el consentimiento informado, pasa por un proceso para que marche a su domicilio en unas condiciones determinadas.
La coordinación con Atención Primaria la realizamos a través de la e-consulta, que está en toda la Comunidad de Madrid para pedir citas desde Atención Primaria al hospital. Esta vía concreta de comunicación, la hemos iniciado a nivel de la Comunidad de Madrid, no somos los primeros que trabajamos con atención primaria, pero sí hemos empezado a hacerlo de esta forma por un tema de seguridad, para que los pacientes lleguen bien y se canalicen bien. Estamos limando todavía aspectos informáticos para que esto salga bien. En tres meses llevamos 7 u 8 pacientes derivados y esa parte de gestión la tienes que coordinar, que ya son gestiones que van con la Comunidad de Madrid.
En resumen, la coordinación es específica con cada uno de los servicios: interconsulta propia del hospital, geriatría de enlace para las residencias y e-consulta para atención primaria. Dentro del hospital, no ofertamos el ingreso con Psiquiatría ni Pediatría.
¿Qué tipo de patologías o enfermedades son las más comunes entre los pacientes atendidos en la Unidad de Hospitalización a Domicilio?
Se dividen en dos o tres categorías. El mayor número de ingresos son por patologías infecciosas y por agudización de insuficiencia cardiaca. Dentro de las patologías infecciosas son ingresos con un tiempo variable, pueden ser de pocos días hasta varias semanas de tratamiento antibiótico intravenoso. Dentro de la insuficiencia cardiaca, la administración de la medicación para descongestionar de la sobrecarga de líquido, la realizamos mediante infusores preparados por Farmacia que administran la medicación de forma continua.
También tratamos otro tipo de patologías que se pueden inestabilizar, junto con las quirúrgicas que pueden ser más o menos infecciosas. Ahí tenemos un grupo en los que se incluyen a pacientes con úlceras que no requieren antibiótico, cuyo cuidado recae más sobre enfermería, también pacientes post quirúrgicos.
Son esos tres bloques: insuficiencia cardíaca, infecciones de todo tipo y pacientes postquirúrgicos o con úlceras.
¿Cuál ha sido el impacto de la hospitalización a domicilio en la calidad de vida de los pacientes y sus familias?
Tenemos un sesgo porque todo paciente que viene con nosotros realiza un consentimiento informado y sabe qué vamos a hacer en casa. En ese primer momento el paciente está lleno de dudas y de incertidumbre. Pero analizando todas las encuestas de satisfacción que tenemos acaban siendo muy positivas. Ningún paciente en ese sentido al final del ingreso ha sentido que no se ha hecho todo lo que había que hacer. Dependiendo del nivel de complejidad del paciente, a veces surgen más o menos inseguridades, situaciones más o menos complejas. Lo bueno que tenemos es que ellos se dan cuenta que el acceso que tienen a nosotros es directo porque si nos llaman por teléfono solamente van a pasar dos cosas o estamos comunicando o les cogemos el teléfono y si comunicamos, les vamos a llamar. Somos un servicio que dentro de nuestro horario damos una respuesta muy rápida al paciente y eso les quita mucha incertidumbre. Nos apoyamos mucho en los cuidadores y en las familias, por lo que descargamos mucha confianza en ellos.
Atención Primaria es la única especialidad que está preparada para hacer cuidados en domicilios, porque está dentro de su formación, aunque no cuentan con las herramientas que disponemos en el hospital para resolver determinados problemas de salud. Nosotros diariamente trasladamos todo lo que se puede trasladar del hospital al domicilio y manejamos muchas cosas que pueden tener mayor o menor complejidad. A los pacientes les damos unas instrucciones y siempre les decimos que nos llamen si tienen alguna duda. Hay cosas muy sencillas que pueden hacer ellos mismos.
Todas esas cosas, que son delegadas, y que analizamos muy bien qué se puede delegar y que “no” al principio les da más apuro, pero con el tiempo los pacientes lo hacen muy bien. También hacemos mucha intervención en el domicilio que dependiendo de su enfermedad puede que deban cambiar cosas como no tener alfombras, cambiar la ducha o cambiar la cama.
Al final del ingreso la percepción del paciente, aunque lo haya pasado muy mal porque ha tenido complicaciones, siempre la percepción es muy buena. Y saben que en el momento en que nosotros decidamos que no pueden estar en casa, les vamos a derivar al hospital porque en realidad siguen ingresados en el hospital, aunque hayamos cambiado la cama por su casa. Eso les hace ir confiando en nosotros y teniendo cada vez más seguridad.
¿Qué medidas se toman para garantizar la seguridad y el bienestar de los pacientes durante su estancia en casa?
Depende de la tecnología de la que dispongamos. Estamos añadiendo herramientas a nuestra forma de trabajo que durante el tiempo que no estamos en el domicilio nos aportan mayor información. Lo que a nosotros nos ayuda mucho es poder aumentar ese número de herramientas. Disponemos de herramientas para medicación como infusores y bombas de perfusión, todo ello nos asegura que la medicación se administra de una forma determinada. Si la medicación es solamente una administración puntual, nos desplazamos para administrarla.
Otro tipo de aparataje que nos ayuda en el domicilio es el ecógrafo. Ahora mismo tenemos dos ecógrafos que nos evitan tener que trasladar al paciente al hospital. Se puede valorar la evolución del paciente con estas herramientas que detectan, por ejemplo, la insuficiencia cardíaca u otro tipo de patologías o complicaciones que puedan aparecer. De esta manera evitamos el traslado para un escáner, una resonancia o una radiografía.
Dentro de poco espero que tengamos herramientas para hacer análisis de sangre en casa porque el transporte de la muestra a veces la estropea. Se trata de un aparato que lo puedes analizar en el momento en casa y en poquitos minutos te da el resultado. Estos, respecto a la valoración y seguimiento de pacientes.
También disponemos de un dispositivo de monitorización. Esto nos gusta mucho en el sentido de que nos facilita dos tipos de información: una puramente objetiva y otra subjetiva. Hay muchas formas de poder tener esto. Nosotros colocamos al paciente un aparato, que no es molesto, es un sensor de pulsioximetría, similar al que podemos tener en el hospital. Este va conectado a una pulsera que a través de bluetooth se conecta a un dispositivo móvil del paciente, La información (saturación O2, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, e incluso temperatura si añadimos un dispositivo pectoral de temperatura) se envía gracias a una app gratuita que comunica vía internet con un portal con seguridad sanitaria, en el cual vemos los datos registrados a lo largo de las 24 horas.
Con esta tecnología sabemos lo le está pasando al paciente durante todo el día. Para pacientes que están por una patología cardíaca respiratoria o infecciosa, aporta muchísimo valor porque analizas cómo ha estado el paciente las horas previas. No es un sistema como los de UCI o de urgencias. Esto es para ver cómo ha estado el paciente. Es una forma de darnos seguridad a la hora del dar el alta o de cambiar tratamientos.
Y la parte subjetiva, el dispositivo hace una serie de preguntas en una hora específica por la tarde, entre las 18h y las 18:30h. Tenemos dos programas diseñados en donde los compañeros de Masimo (casa comercial del dispositivo)
diseñaron preguntas junto con nosotros, específicas y sencillas, son preguntas de sí o no. La más compleja es la primera que les pregunta: ¿Cómo te encuentras hoy? ¿Bien, regular o mal? Y a raíz de ahí, dependiendo de por qué está ingresado, le salen unas preguntas u otras.
Tenemos una clave específica para entrar, todo esto está en una nube sanitaria y en el momento en que yo borro las cosas de esa nube, desaparece toda la información.
El problema que hemos encontrado con gente muy mayor es que tiene móviles anticuados, pero lo que hacemos en estos casos es llevar el seguimiento con el cuidador. Eso nos aporta un poco de complejidad. A veces puedes tener problemas porque la aplicación no va bien en ese móvil, son problemas tecnológicos que te puedes encontrar con tu propio ordenador o con cualquier dispositivo.
¿Cómo se realiza el seguimiento de los pacientes una vez que han sido dados de alta de la Unidad de Hospitalización a Domicilio?
Es una lástima, pero nosotros no tenemos consulta de revisión. No somos un servicio de consulta, de revisión, pero sí para pacientes específicos, es una cosa que está planteada y que en algún momento seguro que avanzamos por ahí. Son pacientes que tienen un nivel de dependencia determinado y tienen una fragilidad. Poderles hacer las revisiones en casa sin tener que venir al hospital y poder hacer los ingresos de cero en casa sin tener que venir al hospital sería fantástico. Esto, por ejemplo, lo tiene el Hospital 12 de Octubre. No tienen hospitalización a domicilio, pero el servicio de Neumología desde hace años, hace Neumología a domicilio e ingresan a pacientes en casa.
Para pacientes bronquíticos, crónicos e insuficiencias cardíaca, sería muy bueno que nosotros, que ya los conocemos, conocemos el domicilio, sabemos que tienen sus peculiaridades y algunos no quieren venir al hospital ni acudir al centro de salud. Este tipo de atención directa en casa es muy buena, pero para esto tienes que tener gente que ocupe ese tiempo y recursos humanos. Aquí sí que es más enfermería y más médicos si haces una actividad concreta, porque el tiempo que tenemos ya lo tenemos repartido, no podemos asumir diariamente más de lo que estamos haciendo. Si hacemos una actividad nueva como es esta, que sería fantástica, daríamos continuidad a pacientes que ya conocemos, que podríamos empezar con insuficiencias cardíacas y EPOC.
Lo que sí que vamos a tener en septiembre, son pacientes entre hematología y oncología que necesitan un tiempo determinado una medicación específica de administrar y se administra en hospital de día a pacientes que les resulta complicado venir por alguno de los motivos de dependencia, de comorbilidades, es decir, sus enfermedades de base que se pueden ver afectadas si vienen al hospital. A través de la revisión que hace hematología nos avisan y es lo más parecido a poder tener revisiones, porque nosotros vamos a ir haciendo todo en casa. Es decir, vamos a trabajar en equipo, hematología y nosotros.
¿Cuáles son los planes futuros de la Unidad de Hospitalización a Domicilio para seguir mejorando la atención a los pacientes?
Sobre todo, es poder implementar aparatos que veamos que nos aportan cosas como este de Masimo para analizar datos que son más de análisis clínicos. Y sobre todo aumentar la cartera de servicios. Es decir, que nosotros podamos hacer cosas diferentes de las que estamos haciendo, y las que estamos haciendo mejorarlas y reevaluar continuamente. Lo que vamos a empezar en septiembre, por ejemplo, es administrar una medicación específica que solamente se hace en el hospital y en el domicilio. También ahí tenemos la puerta de administración de hierro intravenoso en el domicilio, que ya hemos tenido a pacientes, pero queremos hacerlo de una forma un poquito más globalizada, junto con hematología. Es decir, ir viendo qué necesidad puede tener el paciente de un tratamiento determinado, de un seguimiento y que se puede beneficiar de hacerlo en casa con la misma eficacia y seguridad.
No vamos a poder cubrir todo lo que se cubre en el hospital, esto es imposible. Son pacientes seleccionados con patologías seleccionadas y tratamientos seleccionados. La hospitalización a domicilio lo que hace es aumentar la capacidad del hospital de llegar a una serie de pacientes liberando hueco en el paciente en el hospital, pero que enseguida se ocupa por otro. En realidad, no liberas hueco, se amplía el número de camas.
