Como afirmaba la presidenta de la Asociación de Enfermería Comunitaria (AEC), Dña. Maribel Marmol en un artículo publicado el 20 de abril en el periódico El Día, “las enfermeras no tratan de usurpar competencias, sino de hacer velar las nuestras de manera autónoma”, así lo decía la presidenta de AEC respondiendo a las palabras del presidente del colegio de médicos de Tenerife que consideró “peligroso” que las enfermeras se encargaran de forma autónoma de atender a los pacientes.

Leyendo estas opiniones, desde luego, infundadas y no basadas en hechos ni en evidencias, ponen sobre la mesa que seguramente quien hace estas afirmaciones pertenece a un grupo minoritario de profesionales de otras disciplinas, que, por su perfil trasnochado, igual sí que están queriendo usurpar las competencias de las enfermeras y enfermeros porque puede que no conozcan ni de su existencia.

Y sucede lo mismo cuando se lee en una publicación digital, en Público, el día 21/04/23 donde se dice que “se condena a un centro de salud a abrir sin ningún médico en la tarde”.

Usar palabras como “peligroso” o el término “condenan”, son palabras fuera de contexto. Palabras que se utiliza, parece ser, para generar miedo, desconfianza en la ciudadanía, y que pretenden echar por tierra un servicio de gran valor como el prestado desde atención primaria y que afecta al buen hacer de la práctica enfermera de estos centros de salud.

La pregunta es: ¿Un centro de salud puede estar abierto sin médicos? La respuesta, por supuesto es que sí, en otros países se hace y no pasa nada, depende de lo que se oferte como servicios y la condición es que los ciudadanos lo sepan, y sepan que servicios se ofrecen en este turno de tarde, donde parece que, si hay enfermeras, unos profesionales que cuentan con competencias profesionales y con un área de trabajo autónoma.

Recuerdo que las enfermeras han ido a la universidad, estudian cuatro años, como los ingenieros, los farmacéuticos o los psicólogos, son grados. Recuerdo a los que se dedican a difamarnos e intentar desprestigiarnos que además de una enfermera de atención primaria pueden ser especialistas en enfermería familiar y comunitaria, o sea con dos años más de estudio, y que, según el Plan de Acción de la AP, publicado por el Ministerio de Sanidad, para 2023 todas las comunidades autónomas han de poner en marcha esta categoría profesional.

No solo esto, sino que seguramente por formación continuada, las enfermeras de los centros de salud tendrán algún master o serán expertas o expertos en algún Área complementaria como en el cuidado complejo de las heridas, en la cronicidad, saben más que nadie de educación y capacitación de pacientes crónicos, en urgencias o en cuidados paliativos. Es decir, profesionales competentes.

Como decía Dña. Maribel Marmol, “las enfermeras no quieren ser médicos ni quieren hacer de médicos”. Igualmente suponemos que los médicos tampoco quieren ser enfermeras. Por eso  hay que dejar muy claro que las enfermeras y enfermeros cuando están haciendo de enfermeras, también resuelven problemas desde su área de competencia, y por supuesto, pueden resolver problemas relacionados con la salud, ser consultadas en relación con dudas sobre la capacidad de autocuidado entre otras cosas y saben y pueden ayudar a los ciudadanos que tienen su nombre en la tarjeta sanitaria y que las o los han elegido, de manera independiente al ejercer la libre elección de enfermera que la ley les permite en la Comunidad de Madrid.

Estos discursos que ya aburren de que todo es horrible y catastrófico si no hay médicos, solo genera desconfianza en la población y una imagen distorsionada de la realidad.

«La salud integral es algo más que ir al médico»

La salud integral es algo más que ir al médico porque la persona cree que tiene un problema agudo, o necesita una prescripción de baja laboral.

Las enfermeras resuelven problemas y si al valorar una situación, ven que no es de su competencia, tienen la capacidad de derivar donde consideren porque tienen población asignada y ya sabrán donde derivar a sus pacientes. Son profesionales de la salud.

No se dice por las sociedades científicas, las autoridades y los propios profesionales a voz en grito que la Atención Primaria tiene como misión promover la salud y prevenir la enfermedad, pues que yo sepa para hacer esto, las enfermeras y enfermeros comunitarios están en los centros de salud, y lo hacen perfectamente desde hace décadas.

No se dice que el control y el seguimiento de la adherencia de los pacientes crónicos, el seguimiento de sus hábitos saludables, de la adaptación a las situaciones de salud-enfermedad lo hacen las enfermeras en la consulta de enfermería, pues para eso las enfermeras lo hacen desde su consulta en el centro y en los domicilios, y llevan haciéndolo de manera autónoma desde que nació la AP, sin necesitar la presencia o la autorización del médico, trabajando en equipo.

Respecto a la prescripción/indicación enfermera, el Ministerio tiene las guías publicadas y su activación es competencia de las comunidades autónomas, que simplemente tienen que trasladar de BOE el contenido acordado. Si esto pasa, pues otro problema resuelto, es cuestión de voluntad porque el consenso y la evidencia ya están en ese BOE y parecen indiscutibles.

Si una enfermera atiende a un ciudadano y cuando le hace la valoración del problema, considera que debe verle un médico, le citan en consulta médica otro día y si es una urgencia, le derivan como procede, a un servicio de urgencia.

Igual lo que está sucediendo es que procede cambiar la organización de los centros de salud, y hay quien no quiere.  Desde luego, esto es un servicio público, es más bien un problema técnico si es verdad que nos interesa la salud de los ciudadanos.

Por supuesto, hay que decirle a la población qué servicios encontrará en el turno de mañana y qué servicios encontrará en el turno de tarde de este centro, y si tiene un proceso agudo, está claro que irá de mañana. Por cierto, que como existe cita previa, ya se encargará la UNAD de canalizar a las consultas médicas a los médicos existentes en la mañana para que resuelvan el problema y las consultas de enfermería, derivaran a las enfermeras cuando se trate de un aspecto de cuidados, o un procedimiento técnico o tecnológico, de un consejo, de una consulta de control y seguimiento…o un alta hospitalaria para continuidad de cuidados o de entrenamiento del cuidador.

Trabajar el catastrofismo, sin dar soluciones, simplemente nos lleva a todos a la desconfianza en la atención primaria y eso es muy injusto para algunos profesionales, para las enfermeras y para los pacientes y ciudadanos que saben que servicios le presta el médico y que servicios le presta la enfermera de manera autónoma.

Creo que va siendo hora de aclarar esto, antes que se llegue tan lejos que parezca imposible sostener un modelo y un sistema que sin duda necesita ajustes, y muchos de ellos tienen que ver con la cultura organizativa, con ver cómo resolver mejor los problemas sin sesgos y con saber que hay resistencias al cambio que no dejan que se produzcan, sobre todo al cambio en el ejercicio de los nuevos roles de los profesionales enfermeros.

Y de esto quería hoy dar alguna pincelada en nuestra columna, de nuevos roles enfermeros que están ya aquí y que han venido para quedarse. Ante nosotros aparecen las enfermeras/os especialistas, enfermeras/os expertas en áreas concretas de atención y también, las enfermeras/os de práctica avanzada.

Las Enfermeras de Práctica Avanzada (EPA) emergen para aportar servicios e intervenciones de salud potenciados y ampliados, que se ofertan a personas, familias y comunidades, que influyen en los resultados clínicos de salud y prestan servicios sanitarios directos, con capacidad de toma de decisiones autónoma para la resolución de problemas y que son capaces de liderar equipos (CIE, 2020; CNA, 2019).

La EPA se caracteriza por ofrecer un nivel avanzado de práctica enfermera, que maximiza la utilización de competencias especializadas y de conocimiento enfermero a fin de responder a las necesidades de los clientes en el dominio de la salud.

Tal y como se afirma en la bibliografía estos nuevos roles se han visto favorecidos tanto por factores de la demanda (envejecimiento, cronicidad); como de la oferta dado que hoy existen profesionales con altos niveles de preparación. Existe una desproporción entre demanda y accesibilidad a servicios, tanto en el nivel primario como en el hospitalario, cambios en las dinámicas y expectativas, las oportunidades que brindan las tecnologías, clínicas, de la información y comunicación.

Esta práctica avanzada es ya un hecho en países como Estados Unidos, Reino Unido, Holanda o Canadá y han supuesto parte de la solución de los problemas de los sistemas sanitarios y sociosanitarios y de su sostenibilidad en muchas partes del mundo.

La EPA tuvo su origen en Canadá y en EE. UU a finales de la década de 1960 posteriormente tuvo un importante desarrollo en Reino Unido (American Associations of Nursing Practitioners, 2018; Canadian Nurses Associations, 2002; International Council of Nurses, 2014).

Más recientemente, este perfil fue implantado en otros países como Irlanda, Alemania, Australia, Países Bajos, Suecia, Nueva Zelanda, China o Nigeria, entre otros, a finales de la década de 1980 según la American Associations of Nursing Practitioners, 2018.

La Enfermera de Práctica Avanzada surge también para responder a las demandas de la población y se acompaña de un desarrollo de estructuras: a) organizacionales y de liderazgo, que permiten llevar a cabo una demanda legal más potente; b) educacionales y capacitadoras, que dan forma y contenido a estos profesionales, y c) de investigación, que permiten evaluar sus logros y justificar la contribución de estos profesionales al bienestar de la población.

Aparecen nuevas utilidades como el modelo holandés de atención vecinal, por ejemplo, que es un modelo de enfermería innovador reduce la burocracia y brinda a las enfermeras más libertad y tiempo con los clientes. Buurtzorg fue fundada hace 10 años por un enfermero de 56 años, Jos de Blok, y comenzó con un equipo inicial de cuatro.

El sistema que evolucionó despliega equipos de hasta 12 enfermeras, que son responsables de entre 40 y 60 personas dentro de un área particular. Ahora hay alrededor de 900 equipos en los Países Bajos.

En nuestro país, la actual Estrategia de Cuidados de Andalucía, tiene una larga experiencia en la incorporación de EPA que han adquirido una posición importante y demostrado su valor ante las situaciones de alta complejidad de cuidados. Mantienen un conocimiento experto mediante mecanismos formales y regulados y mediante el desarrollo de su práctica en un ámbito asistencial, además, organizan sus competencias para responder a necesidades específicas y concretas de la ciudanía, reforzando, ampliando o incluyendo nuevos servicios a los ya existentes en el sistema sanitario para conseguir un mayor nivel de accesibilidad, coordinación, eficiencia y resultados en salud.  Recientemente se ha publicado también un artículo en relación con la EPA en Cataluña y también se ha publicado la experiencia en Baleares.

Tal y como se presentó en el Congreso Internacional de Enfermería Familiar y Comunitaria, el día 20 de Abril, en España ya existen experiencias de incorporación de EPAs en casi todas las comunidades autónomas, sobre todo se ha desarrollado el rol de  la EPA gestora de casos, de continuidad, de educación en situaciones de cronicidad, de ostomías y complejidad de heridas…y también  otros perfiles relacionados con enfermeras expertas en áreas especificas y por tanto, ya existe de hecho un desarrollo en nuestro país que parece ser quedará ordenado tras la publicación del Documento Marco de Cuidados que está desarrollando el Ministerio de Sanidad con las comunidades autónomas, tras el compromiso de la ministra Arias con el proyecto Nursing Now en España.

Además de las EPAs, también se han desarrollado otros perfiles, las enfermeras especialistas con una larga tradición en el mundo. Ya en 1954, aparece en la universidad de New Jersey el primer programa de especialización en enfermería psiquiátrica con grado de licenciatura. La incorporación de los perfiles de especialistas, regulados en España desde 2015 a través del Real Decreto de Especialidades, ha de suponer un valor añadido para alcanzar la excelencia en el cuidado en el contexto donde se desarrolle la especialidad.

Se ha producido, por tanto, de hecho, un cambio en las responsabilidades, las funciones y en la asunción de competencias de las enfermeras en estas áreas de práctica, atendiendo a los nuevos roles de especialistas y de EPAs, posteriormente como siempre aparecerá un cambio normativo para actualizar la norma.

La práctica enfermera ha evolucionado acorde con su formación y capacitación, y ha pasado a ser un grado con posibilidad de desarrollar máster y doctorados y pudiendo optar también a la formación especializada y la formación para el desarrollo de perfiles expertos, especialistas y práctica avanzada dentro de los sistemas sanitarios.

Esto repercute positivamente en el desarrollo de los servicios de salud y en la mejora de la respuesta a las necesidades de los ciudadanos. Es una experiencia exitosa en otros países y ha venido a España para quedarse. Se trata de una buena noticia para los ciudadanos y para la sostenibilidad del propio sistema sanitario.

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