En un artículo publicado en esta misma revista hace unos meses, abordábamos el tema de la implicación de los sesgos cognitivos en la toma de decisiones de los profesionales de la salud y hacíamos un llamamiento a la reflexión urgente con la irrupción de la inteligencia artificial.

Ahondando en el tema de la toma de decisiones por parte de los profesionales de la salud, sabemos que es una constante en su trabajo diario que aplica tanto a lo puramente técnico, como también a la parte moral de la atención2.

Tomar decisiones implica hacer elecciones, y cada elección conlleva sus propias implicaciones.

En el ejercicio profesional, las enfermeras se enfrentan de manera continua a interrogantes relacionadas con los problemas y necesidades tanto de los pacientes como de su familia, su entorno, con la exigencia de tomar decisiones acertadas para aplicar las intervenciones más adecuadas. Las decisiones que se toman de manera arbitraria, sesgada o sin basarse en un conocimiento sólido pueden tener consecuencias significativas en la calidad de la atención brindada.

Entre estas consecuencias nos centraremos en la variabilidad en la práctica clínica como fenómeno intrínseco a las profesiones sanitarias. Este concepto se refiere a la diversidad de enfoques y métodos que los profesionales emplean para abordar los problemas clínicos a los que se enfrentan. Aunque existen diversos factores que influyen en la toma de decisiones clínicas, no toda variabilidad es justificable.

La variabilidad injustificada ha sido definida como una manifestación de las limitaciones en el conocimiento profesional y de fallos en su aplicación (3). Este tipo de variabilidad surge en situaciones clínicas y ante necesidades similares, donde, sin embargo, las respuestas de los profesionales, equipos u organizaciones difieren sin que dicha diferencia esté basada en la evidencia disponible o en las preferencias de los pacientes1. A diferencia de la variabilidad justificada, que reconoce la individualidad del paciente, esta variabilidad injustificada no se deriva de la singularidad de cada caso clínico.

Es un tema muy preocupante, muy estudiado y que se produce en todos los entornos de la atención a la salud, sin embargo, no hay una descripción de un marco conceptual que sustente este fenómeno.

Sutherland y Levesque3 proponen un marco conceptual que describe tres categorías para explicar la variabilidad injustificada:

La capacidad. Este primer eje hace referencia tanto a la capacidad del profesional para tomar decisiones como a la capacidad de la organización en términos de cómo esta apoya y proporciona los recursos necesarios para la toma de decisiones. Se reconocen limitaciones tanto personales como organizacionales. Esta perspectiva combina la formación, los recursos disponibles y la adecuación de los profesionales y la estructura organizativa. Según este enfoque, la variabilidad no está justificada cuando es resultado de diferencias en los niveles de capacitación o competencia de los profesionales, o cuando se deriva de una limitada capacidad para manejar la incertidumbre clínica.

La evidencia. Desde esta perspectiva, se pone el foco en si las decisiones clínicas están alineadas con el conocimiento científico existente. Aquí se cuestiona sobre qué base se toman las decisiones y si estas siguen las directrices y recomendaciones basadas en la evidencia disponible. Sin embargo, cabe señalar que no todas las condiciones de salud han sido suficientemente investigadas, lo que limita la aplicabilidad de la evidencia en ciertos contextos. Además, la rápida producción de estudios dificulta que los profesionales se mantengan al día de los avances más recientes. La variabilidad es considerada injustificada cuando las prácticas clínicas no coinciden con la base de conocimientos disponible o se desvían sin motivo válido de la evidencia científica.

La agencia. El tercer componente del marco se refiere a las motivaciones, el compromiso y para quién se toman las decisiones clínicas. Este enfoque examina las necesidades y expectativas que subyacen a las decisiones de los profesionales. La atención centrada en el paciente, que implica involucrar a los pacientes en las decisiones sobre su propia salud, puede generar variabilidad en la atención. No obstante, esta variabilidad se considera justificada cuando se adapta a las necesidades individuales de los pacientes con el fin de mejorar su experiencia y resultados en salud.

La reducción de la variabilidad injustificada es clave para garantizar la calidad de la atención y minimizar los riesgos asociados a la práctica clínica ineficaz.

En este sentido, la ciencia de datos aplicada a la investigación en servicios y políticas sanitarias ofrece una valiosa información para identificar, analizar y corregir estas disparidades en la atención. A través de la recopilación y análisis de grandes volúmenes de datos clínicos, es posible detectar patrones de variabilidad injustificada y diseñar estrategias que mejoren la uniformidad en la práctica clínica y optimicen los resultados en salud, como viene ya haciendo el grupo Ciencia de datos para la investigación en servicios y políticas sanitarias.

Sin embargo, hay autores que sostienen que elementos de variación justificada e injustificada están interrelacionados y son muy sensibles al contexto, lo que hace muy difícil medir cuantitativamente utilizando datos administrativos. La evaluación requiere abordar otros matices y un ejercicio profundo de reflexión 3.

Basándonos en el marco conceptual propuesto por Sutherland y Levesque, la reducción de la variabilidad injustificada en la atención clínica requiere un enfoque integral que aborde la capacitación de los profesionales, la alineación de las decisiones con la evidencia científica y la participación de los pacientes en la toma de decisiones. A través de una formación continua, acceso a recursos adecuados, estandarización de protocolos y un enfoque centrado en el paciente, es posible minimizar las discrepancias en la atención sanitaria y mejorar la calidad de los cuidados.

Bibliografía

  1. Feito Grande L. Ética del cuidado en las profesiones socio-sanitarias. Documentation social. 2017;187:29–47.
  2. Partington A, Chew DP, Ben-Tovim D, Horsfall M, Hakendorf P, Karnon J. Screening for important unwarranted variation in clinical practice: a triple-test of processes of care, costs and patient outcomes. Australian Health Review [Internet]. 2016 Mar 3 [cited 2024 Mar 24];41(1):104–10. Available from: https://www.publish.csiro.au/ah/AH15101
  3. Sutherland K, Levesque JF. Unwarranted clinical variation in health care: Definitions and proposal of an analytic framework. J Eval Clin Pract [Internet]. 2020 Jun 1 [cited 2024 Mar 24];26(3):687–96. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jep.13181