El día 7 de mayo 2021, la Asociación de Enfermeras Especialistas de Salud Mental me invitó a participar en un panel con el Dr. Martínez Riera en el que abordamos el enfoque de los entornos de cuidado. Esta participación me permitió reflexionar sobre la idea del entorno y su influencia nuclear en el diseño de posibles enfoques diferentes a la hora de ofertar cuidados enfermeros en la sociedad del siglo XXI.

Pues bien, mi colaboración de hoy es llevar al lector o lectora a reflexionar sobre los entornos donde se desarrollan las personas y las comunidades y el papel que los cuidados enfermeros van a jugar en ellos y por tanto, las estructuras donde las enfermeras deberían liderar con su propuesta, su diseño, despliegue y aportación a un sistema de servicios de salud y sociosanitario sostenible y eficaz.

Seguramente, vale la pena recordar el significado de la palabra entorno.

¿Qué es el entorno? Se dice que es el conjunto de circunstancias o factores sociales, culturales, morales, económicos, profesionales, etc., que rodean una cosa o a una persona, colectividad o época e influyen en su estado o desarrollo.

Según afirma el CIE, (Consejo Internacional de Enfermería), el entorno se modifica en función del cambio político, social, económico y medioambiental. Plantea como reflexión que los avances de la tecnología influyen en el perfil de los entornos y en la mayoría de los aspectos de nuestra vida. La tecnología influye no solamente en el lugar en que trabajamos y en el modo en que lo hacemos, sino también en la naturaleza de las organizaciones en que trabajamos y en el caso de la salud, parece que la biotecnología esta incluso sobrevalorada como afirma la Dr. Germán.

De lo que no hay duda, es que nos encontramos en entornos cambiantes, influenciados por el desarrollo tecnológico, el desarrollo económico, el desarrollo político y social que configuran una nueva y diferente manera de valorar lo que significa la salud y el cuidado. Estos entornos han de influir en el diseño de diferentes estructuras en las organizaciones que prestarán servicios de salud y que deben de ser capaces de responder a la demanda con una mayor oferta de servicios, y de un perfil diferente, porque el envejecimiento, la cronicidad, las catástrofes y la dependencia así lo marcan, y por tanto, con la obligación de contemplar, de manera seria, la existencia de servicios enfermeros como una ampliación de la oferta tradicional y teniendo en cuenta un entorno dominado por la necesidad de demostrar eficiencia, y generar servicios eficaces a un coste sostenible para conseguir un mayor valor.

La filósofa Victoria Camps acaba de publicar su último libro donde nos propone como la obligación de cuidar nos afecta a todos. El libro habla de tiempos de cuidado, plantea la necesidad ética de que cuidar de los otros se convierte en deber moral, tal y cómo reflejaba en su entrevista de El País.

Victoria Camps propone el valor social de cuidado, declarando este momento como la necesaria sociedad del cuidado.

Es importante separar y saber distinguir aquí que una cosa es esa idea de cuidado como un valor social y otra la necesidad de una provisión de estructuras de cuidado profesional que es una propuesta o un encargo para las enfermeras en el mundo. Propuestas de sistemas liderados por las enfermeras y que en 2020 ha sido respaldado como irrenunciable y crucial por la OMS mediante la consideración de las enfermeras como un valor de triple impacto para la salud de la sociedad, para impulsar la igualdad y como elemento de valor económico tal y como se ha señalado en el proyecto Nursing Now.

La atención de salud ha de responder de modo dinámico, siempre que sea posible, a la explosión del conocimiento, la rapidez de las comunicaciones, a la tecnología avanzada y los nuevos dilemas éticos, de tal manera que mejore la calidad de la prestación de los cuidados de salud.

Lo que me gustaría plantear aquí es que existen dos esferas para desarrollar la ampliación del sistema de cuidado profesional donde los enfermeros deberían de ejercer su liderazgo; en estas dos esferas, se encuentran los ejes del nuevo enfoque.

Antes de proponer estos ejes es importante referir la necesidad de considerar la necesidad de ruptura en los servicios de salud del binomio de unir el cuidado enfermero a la páctica médica dado que así el cuidado nunca alcanza su valor real para la sociedad, es más importante considerar la práctica de la medicina por un lado, y por otro de manera autónoma e independiente el cuidado enfermero, y ambas dimensiones deberían trabajar juntas en colaboración y cooperación, pero con identidades independientes. Solo así será posible que los ciudadanos encuentren soluciones a sus problemas de salud más allá que el abordaje de la enfermedad o el uso de la biotecnología.

Cada persona necesita respuestas adaptadas a su situación, a su entorno próximo y a sus capacidades individuales

Aclarada esta dimensión de considerar al cuidado enfermero con su dimensión propia se pueden definir las líneas que han de marcar los nuevos sistemas de cuidados para cuidar de las personas y participar en sistemas de cuidado para cuidar de las comunidades.

El trabajo en ambas esferas supone la realización de ajustes en la práctica enfermera para lograr la creación de estos sistemas donde las enfermeras desarrollarán un liderazgo compartido con elementos de la sociedad, de la política y de otros entornos específicos.

En la esfera del sistema de cuidado de la persona pasaremos a enumerar los diferentes ejes que iremos matizando en próximos artículos de esta sección:

El primer eje, en la definición de nuevas estructuras de cuidado enfermero como servicio, es la complejidad del cuidado, tal y como ya planteé en una conferencia en la Escuela Andaluza de Salud Publica en este año. La complejidad, no viene solo de la mano de la necesidad de tecnología o de la gravedad, la complejidad también viene de la mano de la capacidad de respuesta de las personas, de su vulnerabilidad, de sus necesidades de provisión de otros recursos para generar confort y por qué no calidad de vida o de la necesidad de recibir entrenamiento para un autocuidado de calidad de la mano de su enfermera.

Si algo hemos aprendido en este último año es que cada persona necesita respuestas adaptadas a su situación, a su entorno próximo y a sus capacidades individuales.

Así pues, como segundo eje, la adaptabilidad, la idea de que “cada persona debe estar en el recurso que necesita, el tiempo que necesita”, como ya afirmábamos cuando realizamos este planteamiento al definir el Plan para la Creación del Espacio de colaboración de lo social y de salud de la Comunidad de Madrid en 2012.

Las personas del siglo XXI necesitarán que por su proceso de salud-enfermedad les acompañe su enfermera para afrontar la dependencia, potenciando su autonomía y su participación activa, creando estrategias de acompañamiento desde los planes de cuidados enfermeros, para combatir la soledad, para conseguir ser capaces de adaptarse, o buscar aquellos recursos que se necesitan en cada momento. Estos no son elementos menores, sino que constituyen el eje numero tres, el acompañamiento no es algo informal, tiene valor nuclear al negociar el plan de cuidados individualizado para la persona y para su entorno próximo.

Existe confusión cuando se plantea que las enfermeras hacen asistencia o atención, encontrando estos términos encerrados en un modelo biologicista, es importante aclarar que una visión holística e integral lleva consigo: enseñar para mantener el bienestar, entrenar para no enfermar y para cuidar, prevenir la soledad y el aislamiento que son dos problemas de cuidados definidos en la clasificación NANDA de problemas enfermeros. Entrenar es trabajar en empoderar a las personas para que lleven las riendas, un término que utilizamos hace años y que hoy muchos nos han copiado y lo utilizan, se trata del cuarto eje, diseñar y desplegar estrategias de mejora de la autogestión o del cuidado seguro del otro, enseñando a gestionar al cuidador los limites y la capacidad de negociación dentro del cuidado cotidiano, y por supuesto todo aquello por lo que tradicionalmente se nos conoce en el hacer técnico , o en la sustitución total de la persona en el cuidado de sí misma.

Es falso y engañosos pensar que cualquiera cuida o proporciona cuidados básicos seguros y más aún cuando las personas tienen especial fragilidad por la enfermedad o por el riesgo de padecer un problema real de salud, es en estos momentos donde se requieren enfermeras profesionales que por su conocimiento disciplinar, tácito y explícito y aplicabilidad de evidencia científica disponible, proporcionan cuidados seguros y de calidad adaptados a las situaciones de riego por gran fragilidad, discapacidad o dependencia.

En la pandemia con más de 29.500 personas fallecidas en residencias, se ha planteado que seguramente hay que buscar otras opciones a los sistemas de provisión de atención de cuidado que en la actualidad son formulas que han planteado problemas importantes como son los del ámbito residencial. Un nuevo enfoque de cuidado debe de centrarse en mantener a las personas en su hogar, esta idea constituye el quinto eje. Buscar alternativas que no solo cambiar el nombre a las cosas sino entender el significado de conceptos como el del hogar preguntando a las enfermeras comunitarias para poder aprovechar lo que de oportunidad supone para los ciudadanos mas vulnerables que no solo es en la vejez.

SEMAP, la sociedad de enfermeras comunitarias, en 2019 publicó un texto donde planteaba cómo se debería de trabajar en el ámbito domiciliario, y a su manual para guiar a las enfermeras comunitarias le llamó ”Guía para la atención en el Hogar”, eliminado esa idea de asistencia, como veíamos antes e incorporando un concepto esencial para el cuidado profesional enfermero en el ámbito del domicilio de las personas como es el de su hogar, aunque en un momento determinado el hogar físico sea diferente al que mantuvieron en su juventud.

Así pues, es importante que cuando alguien nombre que existe un sistema de salud medicalizado de este término se excluya el sistema de provisión de cuidados enfermeros, porque las enfermeras no formamos parte de la medicalización, proponemos algo diferente a trabajar en medicalización, en aplicar tratamientos o realizar pruebas diagnósticas, la propuesta tiene otros enfoques diferenciadores y más centrados en las personas, en su capacidad, en la sustitución cuando sea necesario y su entorno.

Como último eje en el diseño de un sistema de cuidados enfermeros de futuro. El sexto eje es un papel clave para por los elementos de necesidad del cuidado de confort al final de la vida, por supuesto, pero también al principio de la vida, en la crianza, en la adaptación a nuevas realidades por situaciones de cambio.
Como dice Victoria Camps, hay que ser capaces de equilibrar sistemas donde libertad y seguridad supongan un continuo que se garantice con equidad y con igualdad.

Así es el sistema de cuidados enfermeros propuesto desde la campaña de Nursing Now: cuidados para la sociedad, seguros y en libertad, apoyados en la garantía de la equidad y la igualdad y esta frase nos lleva a la segunda esfera: sistema de cuidados para el global de la comunidad dónde las enfermeras también deben de ejercer un liderazgo compartido.

Respecto a la segunda esfera, la que debería de definirse como un sistema de cuidados enfermeros para la comunidad, solo haremos referencia en este articulo a una parte que no nos queda lejos, la pregunta es, ¿qué pueden hacer las enfermeras ante el cambio climático que trae enfermedades y riesgos para la salud? Como grupo profesional estamos obligados a trabajar por el cuidado de la sociedad, y hay una actividad que hacer, en la que colaborar, promover la adaptación de las personas con estrategias de autocuidado desde nuestra influencia y conocimiento. Es importante la reafirmación del valor de la ciencia ante la salud y el cambio climático.

Aspectos como la adaptación en las olas de calor, el riesgo en la alimentación, la salud mental y riesgo de contraer enfermedades nuevas emergentes supone el enfoque de un sistema de cuidados enfermeros de orientación comunitaria.

Alinearse con políticas basadas en la ciencia supone un elemento que deberíamos de compartir y en el que debemos de participar con estrategia de apoyo a la educación ambiental y generando conocimiento propio de cuidados para trabajar elementos de adaptación a los cambios que afectan al clima y por tanto a la forma de vida de las personas y sus entornos próximos.

Cuando se habla de la salud comunitaria también se habla de desigualdad social y clima y las enfermeras y enfermeros debemos estar ahí.

Se trata de que las enfermeras participen con un discurso común, alineado y no fragmentado en los mensajes que somos capaces de dar a la sociedad desde cualquier punto.

En nuestro caso desde la creación de sistemas de concienciación y trabajo explícito en la educación y formación en medidas de adaptación.

El sistema de salud de hoy está de espaldas a la comunidad y a sus necesidades como grupo humano y seguramente las enfermeras podemos contribuir como un puente para que esta realidad cambie.

Los entornos de cuidado centrados en las personas, el plantearse la atención centrada en la persona es una meta a la que los nuevos sistemas de cuidados enfermeros aspiran trabajando desde el continuo empoderamiento potenciando el autocuidado.

Se trata de salir del asistencialismo para llegar a un sistema apoyado en la planificación de cuidados enfermeros que contemple confort, la individualidad y conozca mejor el entorno próximo, potencie el apego y así sea capaz de promover la adaptación y prevenir el aislamiento y la soledad. Será un sueño o una realidad, ya lo veremos, espero que juntos.