Repetimos desde principios del siglo XXI que las necesidades de la población han cambiado en las últimas décadas. Esta es una realidad incuestionable, envejecimiento, autonomía, cronicidad, desigualdad, son claves y, sin embargo, la adecuación de las organizaciones Sanitarias y sociosanitarias para abordarlas con un enfoque diferente, realmente están siendo costosas y lentas. Palabras como eficacia, eficiencia, humanización, calidad de vida, bienestar o valores, son las que están dando un cauce para definir el camino hacia una estructura organizativa de servicios sanitarios, orientados a estas necesidades emergentes de las personas y la sociedad. Una nueva estructura que debe desarrollarse ya con premura tal y como nos propone en sus escritos Bengoa, por tanto, los cambios deberían ser reales ya en esta década.
También se introduce con fuerza la palabra “cuidado”, por estar presente en todos los modelos de la cronicidad. Los cuidados, que hasta ahora eran invisibles y sin valor, sin embargo, se han convertido en oportunidad. Y es un hecho, tal y como se ha transmitido en la campaña Nursing Now, que las enfermeras y enfermeros son los profesionales ideales para desarrollar estas estrategias de innovación de servicios en el área de los cuidados, su área de competencia, que repercutirá de manera positiva en la sostenibilidad del propio sistema.
Existe una clara amenaza para este desarrollo de un sistema que quiere innovar en esta área, la amenaza se encuentra cuando no se permite que las enfermeras lideren este cambio, y, es más, se produce confusión cuando otros plantean que ejercen el cuidado como servicio, y este no se traduce en un hecho del que se benefician los ciudadanos.
La cronicidad y el envejecimiento incorporan la necesidad de implementar un enfoque diferente a la hora de abordar los problemas de salud. Este enfoque debe de contemplar la perspectiva de las personas, de sus deseos y valores, desde sus necesidades de cuidado, su capacidad de responder de manera eficaz y, por tanto, se trata de traer una nueva mirada, más en relación con la capacidad del propio sistema para aportar soluciones e innovar desde el enfoque de ganar en autocuidado. Soluciones, que, en parte, tienen que ver con el papel y el liderazgo de las enfermeras en el abordaje de que dichas respuestas sean eficaces.
No podemos olvidar que la transición epidemiológica en España marca un antes y un después, una realidad determinada por el porcentaje de población mayor de 65 años y más, que, actualmente, se sitúa en el 18,7%, alcanzaría el 25,6% en 2031 y el 34,6% en 2066.
Además, ya sabemos que 49% de estas personas mayores, presentan situaciones de salud que suponen una limitación de autonomía personal. Limitación que afecta a su capacidad de cuidar de sí mismas, a su funcionalidad y a la vez, esta capacidad debe de potenciarse al máximo para garantizar la participación de las personas en la toma de decisiones sobre su salud, encontrado las personas y el sistema en la enfermera, un garante para el ejercicio de la independencia y la autonomía.
Ya desde 2015, teníamos datos contundentes que siguen siendo una alerta, existen unas 355.327 hospitalizaciones potencialmente evitables. Datos que se corroboran en la Evaluación de la Estrategia de la Cronicidad publicada en 2020, en el Informe de Evaluación Estrategia de Cronicidad. En este informe que se presentó en el Ministerio de Sanidad el 16 julio 2019 se vio la evolución temporal de hospitalización potencialmente evitable por enfermedades crónicas, el informe ya mostraba un ligero aumento desde el año 2011, llegando en 2015 a 63,06 por 10.000 personas asignadas de 15 y más años, como media del SNS.
Por tanto, unos pobres resultados, seguramente vinculados a una innovación muy lenta y tibia en lo que se refiere al apartado del desarrollo de elementos relacionados con el paciente activo y el autocuidado.
Con el papel importante que los modelos otorgan a las enfermeras y a los enfermeros, para mejorar la anticipación, trabajando como entrenadores y educadores en el autocuidado y también, con la reflexión orientada a mejorar y cambiar la organización de la Atención Primaria o el valor de la responsabilidad del trabajo en el hogar de las personas crónicas, por parte de las enfermeras comunitarias, dando relevancia a la continuidad y a la gestión de casos.
En definitiva, todavía parece que queda un camino por recorrer, en lo que los modelos plantean como estrategias para la generación de paciente activo o líneas de acción para mejorar de manera real la coordinación y la continuidad, dejando que se realice una innovación de modelos de cuidados reales para garantizar transiciones eficaces en los pacientes crónicos y ante su complejidad individual.
Algunos estudios evidencian que la necesidad de cuidados en una unidad hospitalaria ha aumentado un 7%, esto supone también un aumento de la complejidad, relacionando este incremento de cuidados con la dependencia y la fragilidad. Sin embargo, la realidad es terca y esto no se ha traducido ni en un cambio en la manera de plantear la gestión de las necesidades de cuidados, propuesto por las enfermeras, ni en un aumento de actividad de cuidados enfermeros en los hospitales o de la gestión diferente del tiempo enfermero en propuestas de valor realistas.
El estudio estimó la necesidad de un incremento de recursos enfermeros de 1.396 h teóricas anuales de trabajo, sobre todo se trataba también en trabajar en el número y horas necesarias para entrenar, capacitar a los pacientes y por tanto, para invertir en el rediseño de los servicios de cuidados, dado que el 46,5% de altas hospitalarias son de personas mayores, dependientes y frágiles, para las que el alta es un momento crítico que evalúa nuestra eficacia.
Sin embargo, en algunos centros, la solución ha pasado por incrementar recursos médicos dándose hoy en día paradojas en el medio hospitalario, donde existen en el turno de mañana de una planta de hospitalización, más recursos médicos que enfermeros, cuando lo que se ha incrementado son las necesidades de cuidados de los pacientes, que se han incrementado de manera específica, y este tipo de soluciones significa no poder dar respuesta real a estas necesidades, y por tanto, plantear altas hospitalarias con un escaso abordaje del entrenamiento en autocuidado o en la continuidad de cuidados con AP, que suponen a medio plazo reingresos hospitalarios potencialmente evitables.
El aumento de prevalencia de las enfermedades crónicas no se debe de olvidar que es en todas las etapas de la vida, afecta también a los niños y esto está unido a una distribución desigual de las mismas en la población. Por ello, se hace necesario plantear nuevos enfoques que sean capaces de proponer soluciones desde una visión poblacional para responder a las familias, a las personas cuidadoras, casi siempre los padres. Se trata de contemplar esta realidad con necesidades explícitas en profundidad, ya que la cronicidad también tiene una gran parte del impacto en las personas cuidadoras y en la social, parece claro que urge trabajar en intervenciones de cuidados innovadoras en el ámbito comunitario sin olvidar este grupo poblacional y, además, estas han de ser negociadas y bien entendidas, eficientes y factibles para que sean una respuesta aceptable.
“La cronicidad y el envejecimiento incorporan la necesidad de implementar un enfoque diferente a la hora de abordar los problemas de salud”
Un punto aparte para la reflexión es el del camino que nos lleva a otra manera de entender la complejidad de las personas con enfermedades crónicas, desde el punto de vista de los propios pacientes y sus familias, quienes también determinan lo que es complejidad, y esta complejidad, tiene que ver con su capacidad de respuesta, con la pérdida de funcionalidad y con una capacidad de resolución ágil del propio sistema de salud.
Algo es complejo cuando por lo menos envuelve más de una circunstancia y posibilidad interactiva, es decir, tiene una multitud de interacciones, asociaciones e interfaces establecidas entre un gran número de unidades, expresadas por las diferentes dimensiones del cuidado y salud.
El enfoque tradicional de plantear abordajes por servicios médicos, fragmentados y poco coordinados, donde la complejidad parte de la comorbilidad, de las complicaciones o de la necesidad del uso de recursos tecnológicos y sofisticados, pasa por el valor que da el propio paciente, y este otro enfoque, está relacionado con el cuidado.
Esta complejidad que no se puede olvidar, parte desde que los pacientes y familiares desconocen el camino a seguir, lo que tienen que hacer y se sienten desbordados ante la incertidumbre que genera el enfermar, que todo ello hace que se tenga percepción de complejidad y por tanto, de gran dificultad para establecer respuestas personalizadas.
La complejidad desde este punto de vista de los cuidados y, por tanto, de las enfermeras y enfermeros, tiene que ver más con la capacidad de responder y no tanto con la comorbilidad o las complicaciones.
Una persona puede sufrir complejidad y tener una única enfermedad crónica, todo depende de cómo sea capaz de afrontarla en su entorno, con los recursos de los que dispone.
La complejidad también tiene que ver, como nos ha demostrado el profesor Morales y su grupo de investigación, con las características socio-económicas, culturales, condiciones de vida, o la capacidad de autocuidado, la capacidad de respuestas de la persona/familia a su situación.
La gestión de pacientes complejos supone un reto y es el resultado de entender que cuando los pacientes presentan problemas recurrentes de adherencia, dificultades de afrontamiento, tratamiento que requieren adaptación de la cotidianidad, cuando se cataloga como algo más complejo, requieren intervenciones de entrenamiento y apoyo a su capacidad de autocuidado y esta se obtiene con figuras como gestores de cuidados (care managers) que deberían de ser enfermeras, se está marcando el camino de abordar la cronicidad compleja desde el área del cuidado.
El cuidado es parte de la solución de la complejidad. Los cuidados, ante un problema de salud son un fenómeno complejo y debe planificados para ser como un todo, y este todo es mayor que la suma de las partes. Se procesa y desarrolla en forma circular, interactiva y asociativa, a través de autoorganización continua y permanente, y se trata de promover y restaurar la salud y el bienestar del ser humano en su totalidad y articulado con todo a su alrededor.
Ante la complejidad se plantean elementos esenciales donde las enfermeras han de jugar un papel importante:
- Gestión adecuada de las transiciones para evitar la prolongación de la estancia hospitalaria y los reingresos. La enfermera de enlace, las enfermeras de continuidad asistencial intervienen en la planificación del alta, son proactivas y participan en la decisión y en el seguimiento activo del proceso.
El programa del Kaiser Permanente, Care Transitions desarrollado por Eric Coleman en KP Colorado, ha mostrado su efectividad en la reducción de reingresos y las visitas a urgencias.
- Lo segundo, abordar el deterioro funcional que es una de las complicaciones más importantes y que determinan la complejidad, teniendo en cuenta la alta frecuencia que presenta y las graves consecuencias que produce, como la dependencia, la institucionalización, el incremento del consumo de recursos sanitarios y el aumento de la mortalidad. Esto puede suponer, crear unidades de cuidado complejo, lideradas como servicio por enfermeras y terapeutas y que enfoquen su trabajo a la recuperación de la función, al entrenamiento desde otro enfoque relacionados con los cuidados rutinarios y los cuidados cotidianos.
- Tres, potenciar la coordinación de cuidados centrados en pacientes que incluyen potenciar el autocuidado. Desarrollar el entrenamiento en autocuidado para el paciente y la persona cuidadora ya desde el mundo hospitalario, entrenar en situaciones de seguridad en la prestación de cuidados por parte de los cuidadores. Se trata de potenciar la promoción de la participación activa de pacientes y cuidadores en la atención. Se trata de promover las Escuelas de Cuidadores en los hospitales y que estas sean lideradas en su diseño por enfermeras.
- Trabajar desde la anticipación. Hay que llegar a tiempo y hay que invertir tiempo enfermero, enfatizando la transición hacia el hogar y potenciando la atención de cuidados en el domicilio.
En resumen: se trata de comprender, que parece importante y necesario, pararse a pensar en este enfoque de la cronicidad y su complejidad y en entender qué parte de las soluciones dan mayor participación y liderazgo para la innovación en cuidados a las enfermeras y enfermeros y desde luego, en el trabajo coordinado con los pacientes y sus cuidadores que también deben ser corresponsables en su proceso de atención.
Promover la responsabilidad compartida del paciente debería concretarse en una estrategia clara de fomento del autocuidado ya que la mayor parte del tiempo es el propio paciente el que realiza el automanejo de su enfermedad.
Solo este camino, nos ayudará a desarrollar estrategias más activas de abordaje de la complejidad en la cronicidad, donde las enfermeras son una pieza importante para el éxito.
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