Cuando clasificamos una enfermedad como rara, estamos aludiendo a una enfermedad o trastorno de escasa frecuencia (afecta a menos de cinco de cada 10.000 personas), pero también a la presencia de una patología que supone, además, un desafío sociosanitario por la complejidad de su manejo y las necesidades de los pacientes.
Si bien cada enfermedad rara afecta a menos de 20.000 pacientes en España, el conjunto de población afectado por todas estas patologías, también llamadas huérfanas, supera los tres millones de españoles.
Un elevado porcentaje de las denominadas enfermedades raras (EERR) tienen origen genético; de ahí la gran importancia que tiene para este conjunto de enfermedades la disciplina genética en todas sus vertientes diagnósticas, terapéuticas o de investigación. Con el apoyo de otros especialistas, desde la perspectiva de la genética clínica es posible realizar una adecuada aproximación, no solo en la fase diagnóstica, sino también en la fase de seguimiento, ya que la aproximación desde la genética favorece un adecuado manejo clínico al entender mecanismos moleculares fundamentales en la fisiopatología de estas enfermedades.
Muchas de las necesidades que manifiestan los pacientes y sus familias se establecen, tanto a partir del diagnóstico y asesoramiento genético como de la investigación de las bases moleculares y celulares, que explican los mecanismos de producción y fisiopatología de estas enfermedades. Esta aproximación es la que permite abrir un campo de posibilidades para definir dianas moleculares que sean la base de nuevas terapias.
Existen miles de enfermedades raras. Hasta la fecha, según datos de la Federación Española de Enfermedades Raras (FEDER) ya hay identificadas 6172. Aunque la mayoría son genéticas y están presentes al nacimiento, no se manifiestan hasta edades posteriores. Las EERR afectan a cualquier persona y pueden manifestarse a cualquier edad.
La complejidad de estas enfermedades de baja prevalencia crea problemas de muy diversa índole, sin embargo, dentro de un sistema sanitario público, las personas diagnosticadas de una enfermedad rara tienen el mismo derecho a recibir el mejor tratamiento posible que quienes presentan una enfermedad de mayor prevalencia.
Para conocer y saber cómo afronta cada comunidad autónoma estas patologías poco frecuentes, New Medical Economics a través de su Canal Online está organizando una serie de mesas redondas patrocinadas por Chiesi España. En este artículo, trataremos la titulada “Enfermedades raras: pacientes clínicos y Administración”, centrada en la Comunidad Foral de Navarra. Participaron en este diálogo: José María Casado Aguilera, fundador de GERNA (Grupo de Enfermedades Raras de Navarra); David Garzón, rare diseases head Iberia – Chiesi España; Gloria González Aseguinolaza, subdirectora del Centro de Investigación Médica Aplicada de la Clínica Universidad de Navarra (CIMA); Javier Lafita Tejedor, jefe del Servicio de Efectividad y Seguridad Asistencial de la Subdirección de Asistencia Sanitaria Integrada del Servicio Navarro de Salud; Paloma Martín Moreno, especialista en Nefrología de la Clínica Universidad de Navarra (CUN); Ana Patiño García, directora de la Unidad de Medicina Genómica e investigadora del laboratorio de Pediatría de la Clínica Universidad de Navarra; y Maria Antonia Ramos Arroyo, jefa del Servicio de Genética Médica del Complejo Hospitalario de Navarra. El encuentro estuvo moderado por Paloma Tamayo Prada, directora de operaciones de New Medical Economics.
Como introducción a la jornada, el representante de Chiesi España explicó los objetivos de su compañía farmacéutica, “estamos centrados en diferentes áreas: respiratorio, neonatología, trasplante, cuidado personal y enfermedades raras. Para nosotros es muy importante el desarrollo de fármacos y la I+D”. Es por ello, que Chiesi, según Garzón, es capaz de poner a disposición de los pacientes con patologías respiratorias o enfermedades raras, fármacos que le cambian o mejoran su calidad de vida. También quiso destacar que son pioneros en sostenibilidad, “estamos certificados con B-CORP, somos el único laboratorio farmacéutico que la tenemos. Buscamos valor para la empresa y para la sociedad y los pacientes que servimos”.
En primera instancia, la moderadora del encuentro preguntó a los ponentes sobre el Registro Poblacional de Enfermedades Raras de Navarra (RERNA) creado en 2013. Mª Antonia Ramos forma parte de la Comisión del RERNA, que se dirige desde el Instituto de Salud Pública de Pamplona. “Hemos tenido una colaboración muy directa y continua, una de las fuentes fundamentales de ese registro tiene que ser la asistencia sanitaria y los sitios donde se diagnostican las enfermedades raras”, explicó la experta. Por otro lado, señaló que el 80 por ciento de las enfermedades raras son de origen genético, por lo que cree que “esta relación directa beneficia, favorece y hace que realmente pueda cumplir los objetivos del Registro”. La jefa de Servicio de Genética Médica del Complejo Hospitalario de Navarra siguió exponiendo que en el RERNA se han incluido más enfermedades de las que inicialmente se marcó como objetivo a nivel estatal, “eso junto a la colaboración de las asociaciones es una de las cosas que hacen que realmente el registro esté vivo, sea funcional y eficiente, por lo que tiene que mantenerse activo y ampliado día a día”.
Javier Lafita está muy agradecido de la labor que se ha llevado a cabo con esta iniciativa, “queremos integrar estos registros, ya que nos puede permitir conectar con redes europeas”. Del lado de los pacientes, José María Casado indicó que desde el primer momento apoyaron esta iniciativa “tuvimos que autorizar la transferencia de datos para el registro por parte de las familias asociadas”. Sin embargo, también piensa que se debería hacer una planificación más eficaz de cara a la atención a las familias.
Otro de los temas en los que se puso la mirada fue en la Estrategia de enfermedades raras en Navarra, implantada en 2017. El fundador de GERNA señaló que esta estrategia está enmarcada en el Plan de Salud del 2013-2020. A pesar de las dificultades se creó en 2017 cuando vio la luz un decreto foral en este sentido. Casado indicó que, de las 20 medidas propuestas, al final solo dos o tres se han llevado a cabo; entre ellas destacó la creación de la Unidad pediátrica de atención a enfermedades raras y la formación a profesionales sanitarios en estas enfermedades. Afirmó que todo va con cierto retraso, pero “hay voluntad política y clínica de llevarlo adelante”.
En la misma línea, Lafita analizó su trabajo desde el Servicio Navarro de Salud, “estamos desarrollando la integración de la información clínica entre primaria y especializada, porque es muy importante que toda la información de estas enfermedades y de cada uno de los pacientes llegue a los médicos de Atención Primaria; porque no cabe duda que, las enfermedades raras, sobre todo, igual que pasa con crónicos, necesitan una asistencia centrada en el paciente”. Javier Lafita abogó por “individualizar, poner el sistema en línea para que estos pacientes estén bien atendidos”. Para él es un campo apasionante “donde tenemos que trabajar en múltiples aspectos y estamos dispuestos”.
Por su parte, Mª Antonia Ramos comentó que, en la parte de la Estrategia referente a la atención pediátrica, ella colabora con aquellas personas que son responsables de integrar la atención multidisciplinar de los niños que tienen enfermedades raras, “tener una persona de referencia que coordine un poco me parece importante y es más complicado en edades adultas”. Además, Ramos subrayó la importancia de enlazarlo con la parte sociosanitaria, tanto en niños como en adultos. En este sentido, el representante de los pacientes ve que el estudio genético que se está gestando a través de Mª Antonia y su equipo está dando sus frutos, y en cuanto a la coordinación de consultas médicas cree que se puede avanzar mucho más, “es cuestión de gestión y organización”.
“¿Cuál es la relación que hay entre todos los que forman parte del cuidado de las personas con enfermedades raras?”, preguntó Paloma Tamayo a los expertos.
Al hilo de la pregunta anterior y para aunarla con esta última, Ana Patiño considera que hay una preocupación tanto desde la parte pública sanitaria de Navarra como desde la privada, de “derivar los recursos necesarios en investigación a través de convocatorias: son proyectos estratégicos que se están articulando en su mayor parte para/hacia las enfermedades raras”.
Patiño cree que los pacientes se han de beneficiar, se diagnostiquen donde se diagnostiquen, deben de poder acceder a los mismos recursos y, desde luego, deben de poder acceder a los servicios públicos, porque son los que están articulados.
Por otro lado, la experta en medicina genómica e investigadora del laboratorio de Pediatría de la CUN, dijo que el diagnóstico de las enfermedades raras en Navarra está en un estado de excelencia gracias a los proyectos estratégicos, “no sé si es un modelo bien o mal estructurado, pero desde luego colaborativo y con un interés común en nuestra Comunidad, tenemos muchas cosas positivas, aunque hemos de trabajar muchísimo más”.
En cuanto a la colaboración dentro de la sanidad pública entre, Atención Primaria y especializada y unido a la investigación, Mª Antonia Ramos señaló la importancia de las herramientas informáticas y de diagnóstico en las que antes su efectividad era muy pequeña: “ha habido un cambio brutal”. Se siente orgullosa de cómo se ha desarrollado en Navarra la parte diagnóstica de las enfermedades raras, porque gracias a ella “sí hay acceso a la tecnología y posibilidades de informar a las familias, de definirles el riesgo, de decirles cuáles son las repercusiones de un diagnóstico genético específico”. En este aspecto, José María Casado compartió un dato de FEDER, “hace diez años tardaban alrededor de 5-10 años en darte un diagnóstico, y en la última consulta que se ha hecho a las familias se ha bajado de 3-5, y en Navarra estamos a menos de 3 años”. Con esto quiso romper una lanza a favor de los nuevos avances diagnósticos “es muy importante para las familias porque de alguna manera abre puertas para poder llevar mucho mejor las situaciones”, detalló su experiencia.
Paloma Martín, que atiende en su labor asistencial a pacientes adultos algunos de los cuales tienen enfermedades raras contó que si no se conocen las causas de la enfermedad es muy difícil desarrollar terapias. Martín considera que el desafío es individualizar lo que se pueda a nivel asistencial, “la investigación tiene que progresar, que las enfermedades raras tengan un lugar prioritario como se está planteando en Navarra”.
En este sentido, manifestó Casado, “las familias seguimos pidiendo la posibilidad de que una/un profesional fuera el tutor o la tutora de la persona con enfermedad rara y de la familia. Porque todas estas enfermedades se viven más en la familia que en la persona concreta, aunque la persona concreta esté directamente afectada”. Para el fundador de GERNA es necesaria la coordinación y en enlace de las diferentes especialidades; desde su asociación lo han reivindicado en algunas ocasiones insistentemente.
Por su parte, Lafita cree que uno de los grandes retos es la conexión entre los especialistas hospitalarios, Atención Primaria y los especialistas en terapia génica. También contó que están trabajando en ese nuevo perfil, la enfermera gestora de casos para facilitar la coordinación entre niveles, “lo conseguiremos cuando mejoremos las listas de espera”.
Por otro lado, Maria Antonia Ramos apuntó que las enfermedades son tan variopintas y complejas que abordarlas en conjunto es difícil. Ramos también quiso sacar el lado positivo y puso un ejemplo, “en el área del cáncer hereditario, aunque no haya una figura coordinadora en Atención Primaria sí que, de alguna forma, tenemos establecido una coordinación entre profesionales en relación con distintos síndromes de cáncer hereditario. De modo que no solamente se atienden a los afectos, sino también a los que quieren hacerse el diagnóstico de portadores: se les remite a las distintas especialidades y se llama a otros familiares. Y nosotros, los especialistas, que estamos encargados de diagnosticar y de hacer el seguimiento de esos síntomas de cáncer hereditario específicos sí estamos conectados entre nosotros. Y todos los familiares también siguen el mismo protocolo. Es simplemente un ejemplo específico que es difícil extrapolar a otros”.
Hay otras disciplinas que no son clínicas y que están implicadas en las enfermedades raras, como la psicología, logopedia, fisioterapia… “¿Cómo relacionamos todo esto con el tratamiento general del paciente?, cuestionó la directora de operaciones de New Medical Economics a los expertos. Desde el punto de vista del diagnóstico, en Genética, Mª Antonia Ramos explicó que una vez está el diagnóstico hecho, hacen recomendaciones tanto para familiares como para el propio niño. Para ella es sencillo, sobre todo en la parte pediátrica, sin embargo, “en los adultos falta integrarlo realmente como una asistencia global de una persona”. José María Casado estuvo totalmente de acuerdo con Ramos, “al final es el paciente el que está en medio de todo, es necesario que haya esa atención más globalizada, que haya equipos multidisciplinares, pero de verdad”. El fundador de GERNA también reivindicó que la atención en los periodos vacacionales no se interrumpa porque “en muchos casos se retrasa lo que ya se había logrado”.
Según Ana Patiño, en el contexto de las enfermedades pediátricas estas cuestiones están bastante bien resueltas, “con equipos multidisciplinares”. Además, una de las preocupaciones de esta experta es la transferencia del paciente pediátrico hacia la medicina del adulto. En GERNA consideran niños prácticamente hasta los 20 años, pero para Casado es otra de las dificultades que se suman a las comentadas anteriormente.
Por su parte, Javier Lafita ha estado en esa transición “tenemos que ir trabajando para personalizar, buscando siempre qué puede beneficiar más al paciente: si seguir en pediatría o en un momento determinado pasar a adultos”. Paloma Martín también lo ha vivido “desde el poquito volumen de pacientes que me han llegado de trasplante pediátrico a adulto, ha habido una transición directa del nefrólogo pediatra que lo llevaba comentando las necesidades de ese paciente y los requerimientos que tiene para que no haya descoordinación y el paciente no se sienta perdido”, indicó Martín. Para ella, en este sentido se está haciendo muy bien, “para el paciente no ha sido traumático porque se ha hecho muy poco a poco y con mucho cariño y dedicación por parte de su pediatra, lo que es de agradecer”.
En el caso de Navarra, la vinculación que hay entre el sistema sanitario público y privado es especial y así lo han demostrado los expertos durante este encuentro. La experta en Nefrología de la Clínica Universidad de Navarra, Paloma Martín, trabaja en el ámbito de trasplante renal por lo que también atiende a pacientes derivados y explica “nos encontramos cómodos, hay cosas muy vinculadas al trasplante que se tienden a unificar en nuestro Centro y hay veces que el paciente es mucho más complejo. En muchos años de seguimiento van surgiendo cosas que no son estrictamente del ámbito del trasplante y que tienen que ser llevados en el sistema sanitario público, entonces es el médico de Atención Primaria el que solicita la valoración especializada correspondiente y en casos concretos dialogamos directamente con esos especialistas”, indicó. Martín cree que en Navarra hay una relación generalmente buena y colaborativa entre profesionales sanitarios, “se ve que están centrados en el paciente, en el ámbito público y en el ámbito privado. Con buena disposición y haciendo los informes pertinentes o hablando por teléfono o lo que haga falta, se puede intentar conseguir una cierta coordinación. No perfecta, pero que el paciente se beneficie de ella”.
En la misma línea se mostraron Mª Antonia Ramos y Ana Patiño. “Nunca he tenido ningún problema a la hora de comunicarme con los especialistas de la Clínica ni de los laboratorios de diagnóstico. Mi experiencia es positiva, pero con la privada de aquí y con la pública de otros sitios y con la privada de otros sitios”, dio Ramos. Por su parte, Patiño considera que el único interés que tienen es el paciente y su familia, “los recursos a lo mejor no se comparten, pero la información sí. La vigilancia del seguimiento tiene que ser coordinado y los criterios tienen que ser compartidos tanto en el ámbito público como en el privado, es nuestra obligación, es nuestro rédito a los pacientes”.
Desde fuera, según José María Casado ve que hay buena coordinación. El único punto que podría mejorarse, según su experiencia, es que toda esa información que se plantea en dos ámbitos diferentes vaya luego a la historia clínica electrónica del paciente, “que la información estuviera unificada”.
El tema de la investigación en las enfermedades raras no podía faltar en esta reunión. Ana Patiño narró que en el ámbito del análisis genómico de las enfermedades ya no existe esa diferencia que se hacía hace unos años de lo que se veía en el diagnóstico genético y en la investigación genética. “Hoy en día el diagnóstico es tan abrumadoramente rápido que podemos analizar únicamente al paciente, hacer estudios familiares, análisis del exoma completo, o incluso, como matizará Gloria González, podemos empezar a considerar proyectos de edición del genoma. La investigación tecnológica genómica es la que nos ha llevado a tener estos recursos, se ha producido un abaratamiento nunca previamente conocido. Diagnosticamos mucho mejor y más rápido de lo que pensábamos estar”, relató.
Mª Antonia Ramos opinó lo mismo, “en la traslación de la investigación a la asistencia no hay limitaciones”. En su experiencia, “diagnosticamos mejor y más específicamente en la asistencia que en los proyectos de investigación porque tenemos acceso a la clínica, tenemos acceso a la información familiar, tenemos otras herramientas, y creo que somos más específicos y certeros”.
La subdirectora del Centro de Investigación de la Clínica Universidad de Navarra (CIMA), Gloria González, alegó que la terapia génica es la potencial solución a las enfermedades genéticas “el futuro es muy prometedor, hay niños que no tenían ninguna opción y hoy en día tienen una vida prácticamente normal”. Para González un problema añadido es el precio y el acceso a estas nuevas terapias, además de los miles de enfermedades raras que existen, “no podemos abarcar todas, por eso es importante identificar al paciente para ponerle en contacto con los grupos que trabajan en ello”. Esta experta también habló sobre la tecnología CRISPR, basada en unas proteínas bacterianas que permiten ir al núcleo de la célula y llegar al genoma, y donde hay una mutación corregirla de manera específica. “Hasta ahora había duda sobre tocar la mutación y corregirla, porque algunas secuencias de ADN se parecen mucho en otros sitios del genoma y se pueden tocar y cambiar cosas que no se quieren cambiar”. Según González cada vez está siendo más seguro, “la terapia génica del futuro es la que hay que corregir, porque lo interesante es ir a su genoma y corregirlo”.
En palabras de Ana Patiño, “hay que pensar un poco en la investigación clínica: está habiendo un gran desarrollo en cuanto a los ensayos clínicos, hay aproximadamente 700 relacionados con enfermedades raras en España”. Para Casado, es muy importante todo el desarrollo que hacen los laboratorios de investigación farmacológica.
“¿Existe una colaboración entre las comunidades autónomas en cuanto al acceso de los medicamentos huérfanos?”, ante esta cuestión Javier Lafita piensa que hay bastante conexión, “los pacientes tienen que entrar en redes, tiene que haber un número suficiente de pacientes para que sea fiable”. Por otro lado, Lafita considera que los métodos de financiación con los medicamentos huérfanos son insuficientes, “tenemos que seguir trabajando y buscando más vías de financiación”.
Maria Antonia Ramos piensa que uno de los objetivos de los registros de enfermedades raras precisamente es tener un sistema pull de información, “de manera que haya un número suficiente de pacientes o de casos que, en un momento determinado, puedan ser accesibles o bien a una terapia o un ensayo”. “Hay redes a nivel nacional y redes de estudio a nivel europeo”, especificó.
La atención a los pacientes con enfermedades raras durante la pandemia no podía faltar en este debate. Según el representante de los pacientes, más del 50% de las familias que forman parte de GERNA han tenido una pausa muy importante. En este sentido, Paloma Martín cree que ahí han perdido todos “médicos y pacientes”. Ahora, las consultas de Martín son “presenciales, con mascarilla y con la higiene necesaria, cribando a los pacientes por sintomatología para que otros no se contagien”. Según Lafita, la pandemia les ha servido para aprender y “ahora tenemos que esforzarnos en recuperar otra vez esa relación médico-paciente”.
Para finalizar con el encuentro, se puso sobre la mesa la sensibilización social hacia este tipo de enfermedades poco frecuentes. Casado piensa que, en Navarra, se les hace más caso alrededor del Día Mundial de las Enfermedades Raras. Por su parte, Ana Patiño, rompió una lanza a favor de los medios de comunicación, “no solo son ellos los que deben comunicar a la Sociedad, sino también los profesionales que trabajamos en este contexto, al igual que las asociaciones de pacientes tienen sus propias obligaciones de comunicación”, concluyó.
