El modelo de asistencia primaria (AP) ha sido en el pasado especialmente útil como medio para gestionar la demanda asistencial, descargando el trabajo de los especialistas y de los hospitales, al canalizar hacia ellos solamente aquellos enfermos y aquellas pruebas que estiman como necesarias. La AP ha sido básicamente un elemento de filtraje que contaba con personal no especializado, pobremente remunerado y, en muchas ocasiones con una situación de precariedad en el trabajo.

Pero todo esto está cambiando de manera importante: el reconocimiento de la tremenda importancia que tienen los hábitos de vida saludables, el enorme valor de la prevención de las enfermedades y del diagnóstico precoz y la introducción de la medicina predictiva, ponen de relieve la necesidad del médico de “cabecera” (llamado también de “familia”) como artífice del control de la salud de los ciudadanos, a través y como responsable de su “historia de salud”.

Además, aspectos como, la cirugía mayor ambulatoria, los hospitales de día, la atención domiciliaria, la cronificación de enfermedades antes mortales, el envejecimiento de la población y las tecnologías de la información favorecen y exigen una mayor operatividad y participación de la asistencia primaria en los procesos de atención asistencial, participando de manera integrada con los especialistas y los hospitales.

Esto supondría un vuelco total en del protagonismo de los médicos y profesionales asistenciales de primaria, pasando de ser prácticamente un elemento de filtraje a ser los responsables de la salud de los pacientes a él asignados. Para ello, las sociedades médicas que agrupan médicos de atención primaria, como SEMERGEN, trabajaron en el pasado para que se reconociera esta especialidad y se aplicaran criterios y medios semejantes al resto de especialidades médicas.

Parece conveniente elaborar un nuevo diseño organizativo que permita aprovechar el uso más eficiente de los más de 6.500 centros de salud y las valiosas infraestructuras con que cuenta el Sistema Nacional de Salud. La escasez de médicos, y el aumento de la población, además supone la necesidad de que el trabajo de los profesionales sea más eficiente y eficaz.

Las nuevas tecnologías sanitarias, el avance logrado en España en la informatización de la historia clínica y las posibilidades actuales de las tecnologías de la información hacen posible esa integración de recursos en procesos, posibilitando los trabajos a distancia y en red entre todos los profesionales.

Necesitamos centros salud dotados de alta tecnología y capacidad de resolución diagnóstica con una decidida y completa integración de comunicaciones, procesos y funciones con los hospitales. Sin barreras. Los hospitales deben complementarse con los centros de salud y viceversa. Los nuevos hospitales deben ir acompañados de los nuevos centros de salud.

Lamentablemente, seguimos con una atención primaria que se caracteriza por la inestabilidad laboral, con bajas remuneraciones, con sustituciones con personal sin especialidad y extranjero, con baja capacidad de pruebas diagnósticas y terapéuticas, con exceso de burocracia, con una actuación reactiva, no proactiva, con el personal quemado tras la pandemia y con una presión cada vez mayor por parte de los pacientes, muchos también quemados. La relación, paciente-médico de cabecera ha empeorado mucho. por lo general, el profesional de atención primaria está quemado, soportan una carga laboral muy densa, a veces ingrata, y con un salario que no es en absoluto acorde a su responsabilidad. Por eso quedan plazas de MIR sin cubrir al tiempo que hay abandonos.

Las principales carencias del modelo actual, que son muchas y bien conocidas desde hace años, son: insuficiencia crónica de médicos y enfermeras, que están mal remunerados, plantillas envejecidas, sobrecarga de trabajo asistencial, exceso de burocracia, infraestructuras anticuadas, escasa capacidad de resolución, desconexión con especializada, listas de espera inasumibles, falta de adherencia a los medicamentos, y otras varias.

Ante esta situación, las respuestas de las administraciones sanitarias han sido reactivas. Se ha dedicado a poner parches para parar la crisis y la presión de los sindicatos.

Es lógico que ante una crisis se tomen medidas urgentes que atajen la crisis, pero hay que resolver el problema. Analizar cuáles son las circunstancias que hacen que se generen crisis, cada vez peores. Hay que ser previsores, proactivos, y no esperar a que estallen las crisis para reaccionar.

Ante estos problemas, está claro el rumbo a seguir: motivar profesional, social y económicamente a los profesionales, potenciar a la enfermería, incorporar en las plantillas a otras profesiones sanitarias, trabajo en equipo, asistencia domiciliaria, más competencias, cambiar el fonendo por el ecógrafo digital, desmedicalizar la sociedad, fomentar la salud pública, desarrollar la digitalización y la telemedicina… y, sobre todo, una financiación suficiente. La educación y promoción de la salud, la prevención y el tratamiento del envejecimiento, la atención a la cronicidad, una mayor Implicación de las asociaciones de pacientes y aumentar la capacidad de resolución de los profesionales, son también objetivos a alcanzar.

La atención primaria ha estado limitada a ser “La puerta de entrada” ¿A dónde? ¿La atención sanitaria es una puerta, o forma parte del sistema? Hoy en día, la atención primaria es el discriminador de la demanda, la contención de la demanda. Algo que hay que cambiar de manera radical.

Hace ya 16 años en que, bajo el gobierno de Zapatero, se impulsó el llamado Proyecto AP21. Sin embargo, podríamos decir sin temor a equivocarnos, que los problemas inicialmente planteados en ese proyecto siguen sin resolverse y la AP continua con los mismos problemas de entonces y, si cabe aún, más agravados y con necesidades de solución más urgente. La atención primaria sigue siendo básicamente primaria, es decir, para resolver problemas menores, en un entorno de inestabilidad, temporalidad y variabilidad de los médicos y, aunque se habla en todos los sitios de una asistencia integrada entre los niveles asistenciales, esto sigue estando en la práctica lejos de ser una realidad.

Parece razonable que la prestación asistencial se organice en función de los procesos de atención sanitaria integral, desde la prevención de la enfermedad hasta su tratamiento, curación y alivio o mitigación, integrando los recursos de Primaria y resto de especialidades y dotando a la Asistencia Primaria de una capacidad resolutiva y de un soporte tecnológico conforme al rol que debería ostentar como coordinador general de la salud de sus ciudadanos. Coordinación de salud que debe hacer no solo con los hospitales llamados “de agudos”, sino con todo el resto de servicios y dispositivos de atención sanitaria, como los de emergencias, convalecencia, salud mental, dependencia, etc.

De hecho, hay que cambiarle de nombre ya que la palabra “primaria”, minusvaloriza su función y no se correspondería con ese rol. No debe ser una atención menor, primaria. La palabra primaria significa que es de menor conocimiento, de menor valor. Y, a pesar de que se le ha dado rango de especialidad: “Medicina de familia y comunitaria”, no es considerada como una especialidad. No es atractiva para ejercer el MIR, excepto para los muy vocacionales o para aquellos que aspiran a una conciliación laboral.

«Hay que ser previsores, proactivos, y no esperar a que estallen las crisis para reaccionar»

Mi propuesta es que la atención sanitaria a ejercer desde los centros de salud se realice desde en base poblacional, en base a la población asignada, y con una actitud proactiva. Que el médico conozca a su población asignada, su estructura y los riesgos en salud de cada uno, de manera que pueda desarrollar una actuación de promoción de la salud con mensajes de atención a sus ciudadanos en función de sus características (edad, sexo y otras recogidas en sus vistas al médico). De manera que pueda también desarrollar una prevención de las enfermedades, mediante pruebas preventivas y cribados de rangos de la población en función de sus riesgos, pudiéndose detectar un diagnóstico precoz de la enfermedad. El diagnóstico precoz es el arma más eficaz para tratar o curar las enfermedades, evitando que las enfermedades pasen a una fase más aguda suponiendo unos costes de atención médica mucho mayores y una mayor morbilidad y mortalidad.

El médico de cabecera debería ser el “médico del paciente”, cogestor con él de su salud. Para ello, el médico deberá tener acceso a la información en tiempo real de todos los episodios y los procesos por los que pasa el paciente, con comunicación directa con todos los especialistas que hayan intervenido en esos episodios y procesos. De esa manera el “continuum” asistencial sería prácticamente permanente.

Esta concepción del médico de cabecera supone un vuelco total en el protagonismo de los médicos y profesionales asistenciales de primaria, pasando, de ser en la actualidad prácticamente un elemento de filtraje, a ser el responsable integral de la salud de los pacientes a él asignados.

Esto, indudablemente, es imposible acometerlo con la organización actual de la asistencia primaria. Hay que replantearse la AP actual con un nuevo modelo, con un nuevo nombre en el que los profesionales no sufran de los problemas antes denunciados de inestabilidad, con mayor formación y reconocimiento profesional y social. Un modelo en el que el médico de cabecera sea el eje del sistema, con mayor capacidad de pruebas diagnósticas, integrado con el resto de especialistas y en coordinación con el resto de dispositivos en su área de salud, del resto de áreas del servicio regional de salud y del sistema nacional de Salud en su conjunto.

La asistencia primaria, tal como se conoce ahora deberá de desaparecer. Debe existir una única asistencia, con una única gerencia que integre los centros de salud y los hospitales y resto de dispositivos. En médico de primaria debe de desaparecer y en su lugar ha de estar el médico general, es decir, el médico de cabecera, con una formación similar a la de un internista, pero ampliada con una buena formación en salud pública. Este Médico, con mayúsculas, sería el eje del sistema, junto con el paciente, que ha de ser el centro de atención de todos las prestaciones y servicios.

Hoy en día contamos con la disponibilidad de experiencias organizativas y herramientas tecnológicas suficientemente capaces para apoyar y sostener este nuevo modelo organizativo, esta trasformación de la atención primaria hacia un modelo de medicina focalizado en la prevención de enfermedades y el diagnóstico precoz, sustentado en unos centros de salud centrados en los ciudadanos y pacientes, con alta formación y capacidades, que se constituyen como eje del sistema, conocedor y cogestor de los episodios y procesos por los que pasa y ha pasado su paciente. Este modelo es posible y este modelo es necesario. Vayamos a por ello. Para ello es necesario decisión política para aprobar el proyecto de transformación y construir el modelo con las sociedades médicas del sector y el conjunto de expertos gestores y profesionales sanitarios. Lo que no se puede hacer es esperar con pasividad e ir poniendo parches, pues eso el sistema no lo permitirá sin degradarse.