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Sistemas de salud: un análisis global

Patrocinado por Reig Jofre.

Comparación internacional de sistemas sanitarios seleccionados.

A continuación reproducimos algunos de los aspectos que consideramos más importantes del Estudio elaborado por el Servicio de Estudios de MAPFRE: Sistemas de salud: Un análisis global, previa autorización de la Fundación MAPFRE.

 

Presentación

La salud es un derecho fundamental del individuo cuya protección está encomendada generalmente a los poderes públicos. En las últimas décadas, una de las principales preocupaciones de los gobiernos nacionales y organismos internacionales ha sido avanzar hacia la cobertura sanitaria universal de la población, es decir, que todas las personas puedan recibir servicios sanitarios de calidad, sin que tengan que enfrentarse por ello a dificultades económicas. A pesar de que se han conseguido importantes avances en este propósito, se estima que la mitad de la población mundial todavía no puede acceder a los servicios de salud que precisa.

“La salud es un derecho fundamental del individuo cuya protección está encomendada generalmente a los poderes públicos”

Además del acceso universal a los servicios de salud, los sistemas sanitarios enfrentan diferentes problemas a los que los gobiernos buscan dar solución. En este sentido, y para contribuir al debate en torno a la problemática que afecta a los sistemas de salud, el Servicio de Estudios de MAPFRE ha realizado este informe que ahora publica Fundación MAPFRE, el cual aborda la situación actual de los sistemas de salud y los retos futuros a los que se enfrentan, enfatizando en el papel que el seguro privado puede jugar en la atención de la salud de los ciudadanos, ya sea a través de su participación en la gestión de las políticas públicas, o bien complementando y ampliando las coberturas obligatorias básicas. En este sentido, el estudio realiza un análisis comparativo de sistemas sanitarios para un conjunto de países seleccionados, los cuales representan modelos que, por sus diferentes características, pueden ser una referencia en el diseño de políticas públicas en esta materia.

El principal objetivo de Fundación MAPFRE es contribuir al bienestar de los ciudadanos y de la sociedad, y mejorar las condiciones económicas, sociales y culturales de las personas, especialmente de los más desfavorecidos. Con la publicación de este informe, Fundación MAPFRE busca seguir difundiendo el conocimiento y la cultura del seguro y de la previsión social y, en esa medida, coadyuvar al logro de ese gran propósito fundacional.

Marco conceptual

Esquema del estudio

Los seguros de salud son una línea de negocio de gran relevancia para la industria aseguradora a nivel global. Se trata, sin embargo, de un segmento en el cual el rol de las compañías de seguros viene determinado, en gran medida, por el modelo sanitario del país en el que operan.

Actualmente, existe una tendencia general a extender la cobertura sanitaria de forma universal a la totalidad de las personas residentes de cada país, como recomiendan distintas organizaciones internacionales, entre las que destaca la Organización Mundial de la Salud (OMS). Este proceso es fruto de una evolución histórica que continúa su curso.

En aquellos países en los que ya se ha implantado la cobertura sanitaria universal, la forma de prestar esa cobertura sigue diferentes modelos con una diversidad en la tipología y participación de instituciones y proveedores sanitarios, en las fuentes de financiación y en el alcance de la cobertura. Existen también diferencias en el último objetivo que no siempre es la consecución de una cobertura universal gratuita sino, en ocasiones, la cobertura universal a un coste razonable con una protección especial gratuita o fuertemente subsidiada para aquellos sectores de la población más desprotegidos, tratando de cubrir los fallos de mercado.

En el presente estudio se ha llevado a cabo un análisis de una selección de sistemas sanitarios a nivel global, incluyendo modelos que incorporan alguna característica que les diferencia del resto y que pueda ser una referencia a la hora de diseñar políticas públicas relacionadas con los sistemas sanitarios.

Así, se incluye en el análisis de este estudio a once modelos presentes en diferentes regiones del mundo: en Norteamérica y América Latina (Estados Unidos, México, Brasil y Chile), en Oceanía y Asia (Australia, Japón y Singapur), y en Europa (España, Francia, Holanda y Reino Unido).

Siguiendo el marco conceptual que se detalla en el siguiente apartado, en cada uno de los sistemas analizados en este informe se da una idea del modelo sanitario siguiendo una estructura de pilares relacionados con la cobertura obligatoria, la cobertura voluntaria a través de una relación laboral en la que las empresas deciden complementar la cobertura sanitaria de sus trabajadores y la cobertura voluntaria individual. Se incluye también un análisis de la evolución de la penetración de los seguros privados (primas de los seguros de salud respecto al PIB), del gasto sanitario total y cuando se ha dispuesto de información suficiente, de las cuotas de mercado de las principales compañías o grupos aseguradores que operan en esta línea de negocio.

Asimismo, se han analizado una serie de indicadores de gasto, fuentes de financiación, capacidad, uso, estado, riesgos para la salud y calidad de los sistemas con el fin de facilitar su comparativa y dar una referencia de la situación de los países analizados respecto al valor medio de estos indicadores de los países miembros de la Organización para la Cooperación y Desarrollo Económicos (OCDE).

Por último, se ha elaborado un indicador sintético para valorar la eficacia de los sistemas sanitarios a partir de otros indicadores utilizados habitualmente y que reflejan, directa o indirectamente, la eficacia de los referidos sistemas. Este indicador sintético al que se ha denominado “Indicador de Eficacia de los Sistemas de Salud (IESS)”, se ha construido para 180 países a partir de la esperanza de vida al nacer, del porcentaje de fallecimientos de niños menores de cinco años respecto a los fallecimientos totales en un período quinquenal y del porcentaje de muertes por enfermedades no transmisibles (NCDs) entre los treinta y los setenta años.

Con el fin de dar una idea de los distintos sistemas sanitarios y del entorno en el que se desarrolla el negocio de los seguros de salud, a continuación, se describe el marco conceptual utilizado en el presente estudio, el cual sigue una estructura de pilares, que busca facilitar el análisis comparativo del rol asumido por el sector público y el privado en la cobertura de la asistencia sanitaria en cada modelo. Los pilares considerados son los siguientes:

Pilar 0: Cobertura mínima asistencial

Este pilar básico asistencial engloba aquellas coberturas sanitarias mínimas disponibles, en su caso, para las personas a las que no cubre el sistema público o alternativo privado obligatorio. Conviene señalar que las coberturas contempladas en este pilar no existen en aquellos países que tienen implantada una cobertura universal obligatoria, si bien en ocasiones existen coberturas mínimas para extranjeros no residentes que necesitan atención médica en un determinado país y que no disponen de medios para costearla, las cuales formarían parte de este pilar.

Pilar 1: Cobertura obligatoria (sistema público o privado alternativo obligatorios)

La forma de evolucionar hacia un determinado modelo de cobertura sanitaria y su concepción es determinante a la hora de determinar el peso de este pilar de cobertura obligatoria. Dada la tendencia generalizada a implantar modelos de cobertura sanitaria pública universal, este pilar suele jugar un papel fundamental. Las características principales de los distintos modelos se pueden sintetizar en las siguientes categorías.

Modelo bismarkiano

La financiación de este tipo de modelo es pública, realizándose fundamentalmente a través de cotizaciones de los trabajadores y empresarios, deducidas de las rentas del trabajo. La provisión de los servicios suele ser una combinación público-privada, y la cobertura alcanza a los trabajadores y a sus familias.

El origen de este esquema de cobertura sanitaria suele vincularse con los gremios y cofradías de la Edad Media, los cuales ofrecían los servicios de médico, botica y entierro a cambio de una cuota periódica, y que posteriormente inspiraron al canciller prusiano Otto von Bismarck en el establecimiento de un sistema de previsión destinado a proporcionar a los trabajadores una protección económica frente a determinadas contingencias, entre ellas la enfermedad. Típicamente, en este tipo de sistemas los usuarios gozan de una mayor capacidad de elección de los proveedores de servicios sanitarios.

El principal problema de este tipo de sistemas (que opera con base en la técnica aseguradora) está en el cálculo de las cotizaciones, que debiera hacerse en base a datos de morbilidad, y en las consecuencias en el caso de que las cotizaciones sean insuficientes para atender a los gastos sanitarios corrientes. Asimismo, estos sistemas pueden generar problemas de equidad respecto de aquellas personas desempleadas que, por lo tanto, no estarían bajo la protección de la seguridad social.

Modelo Beveridge

El origen de este modelo de cobertura de salud tuvo su origen en el Reino Unido y se basa en el principio general de que toda persona tiene derecho al mejor tratamiento médico existente, independientemente de sus medios económicos. Este modelo debe su nombre a Sir William Beveridge, responsable del informe de 1942 (Report to the Parliament on Social Insurance and Allied Services) dirigido al Parlamento Británico sobre el cual se construyó en 1948 el sistema de salud de aquel país.

En términos generales, la financiación de este tipo de sistemas es pública mediante los impuestos generales, y la provisión de los servicios sanitarios se rige por el principio de cobertura universal para los residentes de un país. Suelen ser modelos más integrados y con una mayor equidad, si bien la libertad de elección del usuario se encuentra restringida y puede derivar en problemas de accesibilidad (listas de espera).

Modelo liberal (Modelos sanitarios de libre mercado)

El principio general que subyace a este tipo de modelos es la consideración de los servicios sanitarios como una actividad de libre mercado y, por lo tanto, no sometidos a regulación pública específica. Sin embargo, en los países en los que predomina esta visión de la protección sanitaria suele existir una regulación mínima sobre las condiciones para su ejercicio (v.gr., licencias profesionales), aunque la utilización de los servicios se basa en la ley de la oferta y la demanda. Además, suele coexistir una mínima contribución por parte de las autoridades públicas, la cual se limita a la atención de determinados grupos vulnerables de la población que por su edad o medios económicos quedarían sin acceso a una atención sanitaria adecuada, tratando de cubrir de esa forma los fallos del mercado.

“El sistema sanitario español responde al denominado modelo Beveridge de amplia cobertura”

En estos modelos, el usuario realiza directamente el pago al proveedor, sin intermediarios de ningún tipo o, frecuentemente, a través de compañías privadas de seguros.

Otra tipología de modelos

Existen otros sistemas sanitarios que no pueden encajarse entre los anteriores modelos bien porque presentan características mixtas que los desdibujan, o porque no tienen un diseño ajustado a los patrones habituales de los referidos modelos.

Asimismo, es importante destacar que, en la mayoría de los casos, estos modelos tipológicos no se presentan de manera pura. Usualmente, alguno de esos esquemas predomina en un país, con la presencia de rasgos que caracterizan a otros modelos de protección sanitaria.

Pilar 2: Seguros colectivos de salud de empresa

En este pilar se ubican los mecanismos o seguros de salud que algunas empresas ofrecen a sus trabajadores, de manera complementaria a la cobertura obligatoria y como parte de los incentivos laborales. En ocasiones, los gobiernos estimulan la presencia de estos esquemas complementarios a través de la implementación de un régimen fiscal favorable.

Es importante señalar que, en ocasiones, los datos disponibles no permiten distinguir este pilar del correspondiente a la cobertura privada individual. Por ello, cuando ha sido posible en este estudio se ha dado una idea del volumen que representa respecto de los servicios sanitarios cubiertos a través de la cobertura privada individual.

Pilar 3: Cobertura privada individual (voluntaria)

En este pilar se incluyen los servicios prestados a través de compañías aseguradoras privadas, o bien directamente por los proveedores de servicios sanitarios. Usualmente, se trata de un pilar complementario a los servicios de salud que los usuarios obtienen a través de los pilares 1 y 2.

Pilar 4: Mecanismos de apoyo social no gubernamental

Finalmente, este pilar abarca los apoyos en materia de servicios de salud (usualmente básicos) que son brindados a grupos vulnerables de la población directamente por organizaciones no gubernamentales (ONGs), los cuales por lo general se prestan de forma complementaria y paralela a los sistemas institucionales de salud. Por ello, se trata de un pilar complementario que sale de la esfera de las políticas públicas y, por ende, ha quedado fuera del análisis en el presente estudio.

Resumen ejecutivo

Los sistemas de salud constituyen una pieza esencial en el diseño institucional de las sociedades modernas. Desde la perspectiva de las políticas públicas, preservar la sostenibilidad y mejorar la eficacia de los modelos sanitarios, es un aspecto de la mayor importancia para elevar los niveles de bienestar y, en última instancia, para mantener el equilibrio social.

En ese contexto, el rol de los seguros de salud y de las compañías aseguradoras viene determinado en gran medida por el modelo sanitario específico de que se trate. En el presente estudio se realiza un análisis de una selección de sistemas sanitarios de distintas regiones a nivel global, incluyendo modelos que incorporan alguna característica que les diferencia del resto y que puedan ser una referencia a la hora de diseñar políticas públicas relacionadas con los sistemas de salud.

En el análisis de cada sistema se da una idea del modelo sanitario siguiendo una estructura de pilares. Un primer pilar relacionado con la cobertura sanitaria obligatoria, un segundo pilar relativo a la cobertura voluntaria a través de una relación laboral, en la que las empresas deciden complementar la cobertura sanitaria de sus trabajadores y un tercer pilar relativo a la cobertura voluntaria individual, tal y como se explica en el marco conceptual del trabajo. Asimismo, para cada sistema analizado se incluye una revisión de la evolución de la penetración de los seguros privados (primas de los seguros de salud respecto al PIB), del gasto sanitario total y, cuando se ha dispuesto de información suficiente, de las cuotas de mercado de las principales compañías o grupos aseguradores que operan en esta línea de negocio.

Para cada uno de los países objeto de estudio se han analizado una serie de indicadores de gasto, fuentes de financiación, capacidad, uso, estado, riesgos para la salud y calidad de los sistemas con el fin de facilitar su comparativa y dar una referencia de la situación de los países respecto al valor medio de estos indicadores de los países miembros de la Organización para la Cooperación y Desarrollo Económicos (OCDE).

Tras el análisis de las principales características de la muestra de modelos sanitarios seleccionados para efectos de este estudio, se observa que los patrones tradicionales que venían siguiendo los mismos (bismarkiano, Beveridge o de libre mercado), en la actualidad parecen desdibujarse. En este sentido, se observa que existe una tendencia a extender la cobertura sanitaria de forma universal a la totalidad de las personas residentes de cada país (como recomiendan distintas organizaciones internacionales entre las que destaca la Organización Mundial de la Salud), empleando para ello variantes de los modelos originales o bien una combinación de los mismos.

En este contexto, y con independencia del modelo de salud específico, el sector público juega un papel fundamental a la hora de establecer las políticas públicas necesarias para hacer efectiva la obligación de los proveedores de servicios sanitarios (públicos o privados) de prestar una atención sanitaria adecuada a las personas a las que se les reconoce ese derecho. La forma de prestar esa cobertura sigue diferentes patrones con una diversidad en la tipología y participación de instituciones y proveedores sanitarios, en las fuentes de financiación e incluso en el propio alcance de la cobertura.

Indicador de Eficacia de los Sistemas de Salud

Como parte de este estudio, se ha propuesto un ejercicio de valoración a partir de la construcción de un indicador ad hoc (Indicador de Eficacia de los Sistemas de Salud, IESS), con el propósito de contar con una visión sobre el nivel de eficacia de los sistemas de salud a nivel global. Con el empleo de este indicador se busca contar con una visión comparativa del grado de eficacia de los diversos sistemas de salud en el mundo, a partir de una valoración de indicadores clave que reflejan los efectos positivos de la operación de los mismos.

En la construcción del IESS se han empleado tres variables que están disponibles para los 180 países analizados: (i) la esperanza de vida al nacer; (ii) el porcentaje de muertes de niños entre 0 y 4 años, (iii) la mortalidad por enfermedades no transmisibles de personas entre 30 y 70 años atribuible a enfermedades cardiovasculares, cáncer, diabetes o enfermedades respiratorias crónicas (NCDs). En general, el comportamiento de estas variables ofrece una visión en conjunto de la eficacia de los sistemas de salud, al medir tres fenómenos demográficos que se encuentran directamente vinculados con los mismos.

El ranking es encabezado por Japón, Suiza, Corea del Sur, Singapur e Islandia. Los sistemas sanitarios de los países analizados en este informe (además de Japón y Singapur, 1 y 4 en el ranking, respectivamente), aparecen en los siguientes puestos: España (9), Australia (10), Francia (14), Holanda (19), Reino Unido (21), Chile (29), Estados Unidos (31), Brasil (58) y México (67).

Análisis de países seleccionados

Japón

Japón se sitúa en primer lugar de los once países analizados en este informe (primero también en el ranking global), por delante de Singapur, conforme al IESS. En términos de gasto sanitario respecto al PIB, el porcentaje se situó en torno al 10,7% en 2017, y la penetración de los seguros privados de salud en ese año fue del 2,7% del PIB. El modelo sanitario japonés se encuadra en los modelos del tipo bismarkiano, en el que la cobertura sanitaria está vinculada a una relación laboral financiada mediante cotizaciones que se deducen de los salarios. No obstante, presenta rasgos del sistema Beveridge, al extender la cobertura de forma universal a la totalidad de los residentes del país con un plan nacional de seguro de salud para las personas sin empleo.

La cobertura no es gratuita, sino que cubre en torno al 70% de los gastos sanitarios, sin perjuicio de los programas para personas de bajos ingresos. El sistema se financia principalmente a través de primas de seguro subsidiadas por impuestos. El coste del seguro se carga en la nómina del trabajador, existiendo además una contribución por parte del empleador. Existen dos programas de seguro de salud obligatorios basados en el empleo, uno para el sector público y los trabajadores de grandes empresas, y otro para empleados de pequeñas y medianas empresas (con cinco o más empleados) administrados respectivamente por una sociedad de seguro de salud (Health Insurance Society) y por la Asociación de Seguros de Salud de Japón (Japan Health Insurance Association managed Health Insurance).

Estas instituciones son entidades aseguradoras de titularidad pública, es decir, pertenecen al Estado, aunque aprovechan la infraestructura de las compañías aseguradoras incluyendo la tarificación y gestión de siniestros. Las empresas de setecientos o más trabajadores pueden constituir su propia sociedad de seguros de salud. La cobertura proporcionada por el sistema público de seguro de salud en Japón hace que la importancia relativa del gasto privado voluntario sea reducida. La industria aseguradora suele comercializar el seguro privado médico voluntario como un complemento del seguro de Vida, en forma de seguro de reembolso de gastos, cubriendo enfermedades crónicas y hospitalización, ofreciendo al asegurado una suma global al momento del diagnóstico o de la hospitalización. También existen coberturas contratadas de forma independiente a los seguros de Vida, aunque su peso es menor.

Singapur

Singapur se sitúa en segundo lugar de los once países analizados en este informe (cuarto en el ranking global), por delante de España y solo detrás de Japón, conforme al IESS. En términos de gasto sanitario, el indicador se situó en torno al 4,3% de su PIB en 2015, el menor de la muestra seleccionada, lo que le convierte en el mejor de los sistemas desde el punto de vista de la eficiencia. Por su parte, la penetración de los seguros privados de salud en 2016 fue del 0,8% del PIB. El sistema sanitario de Singapur es novedoso en cuanto a su forma de financiación que incluye un plan de ahorro integral y obligatorio de la seguridad social (Central Provident Fund, CPF) para sus residentes a fin de atender sus necesidades futuras de salud. Se trata de un sistema que combina el subsidio estatal de hasta el 80% de la factura hospitalaria por enfermedades graves, con el ahorro del ciudadano (denominado “MediSave”).

A través de este mecanismo, los ciudadanos cuentan con un fondo que se va constituyendo mientras están sanos para hacer frente a los gastos sanitarios futuros. En Singapur las compañías aseguradoras autorizadas para operar en Vida pueden ofrecer pólizas de salud y accidentes temporales renovables, sin necesidad de contar con una licencia adicional. Así, muchos singapurenses deciden complementar la cobertura obligatoria prevista para pagar grandes facturas hospitalarias y tratamientos ambulatorios costosos. Las empresas, en ocasiones, ofrecen este tipo de cobertura complementaria a sus empleados.

España

España se sitúa en tercer lugar de los once países analizados en este informe (noveno en el ranking global), por delante de Australia y detrás de Singapur, conforme al IESS. En términos de gasto sanitario, el porcentaje se situó en torno al 8,8% de su PIB en 2017, y la penetración de los seguros privados de salud en ese año fue del 0,7% del PIB. El sistema sanitario español responde al denominado modelo Beveridge de amplia cobertura. Sin embargo, a pesar de ello, los gastos de bolsillo en salud son relativamente altos respecto a otros sistemas, representando el 24,2% del gasto sanitario total en 2015, quinto lugar en la selección de países analizados. La penetración de los seguros privados voluntarios de salud, por su parte, es menor que en otros países en los que una parte del coste es compartido, pero se ha mantenido una ligera tendencia ascendente, incluso en los peores momentos de la crisis económica en 2008 y 2012. Gran parte del negocio de seguros de salud está en manos de compañías aseguradoras especializadas en esa línea de negocio (monolines).

Dentro de la cobertura de los seguros privados voluntarios de salud los seguros individuales tienen un peso mayor, en torno al 72%, siendo el resto seguros colectivos (28% de las primas).

Algunas empresas ofrecen a sus trabajadores seguros de salud complementarios a la cobertura obligatoria, como incentivo laboral. El régimen fiscal aplicable a esta forma de retribución tiene en la actualidad ventajas fiscales al quedar exentas en el impuesto sobre la renta de las personas físicas las rentas en especie que suponen para el trabajador, en las cantidades satisfechas para él, su cónyuge y sus descendientes con ciertos límites cuantitativos.

Australia

Conforme al IESS, Australia se sitúa en cuarto lugar de los once países analizados en el informe (décimo en el ranking global), por delante de Francia y por detrás de España. En términos de gasto sanitario, el indicador se situó en torno al 9,4% de su PIB en 2017, en tanto que la penetración de los seguros privados de salud en ese año fue del 1,3% del PIB. En términos generales, el sistema de salud australiano responde al modelo Beveridge, de cobertura universal financiado mediante impuestos. La cobertura sanitaria pública para los australianos y demás residentes permanentes se realiza a través del programa público Medicare, el cual incluye los costos de atención primaria, los costos hospitalarios y el 85% de los costos de los especialistas. Asimismo, cubre ciertos servicios por parte de ópticos, personal de enfermería, obstétricas y odontólogos.

Esta cobertura se financia aplicando un recargo del 2% en el impuesto sobre la renta. Además de Medicare, y con el fin de aliviar la carga del sistema público, se ha establecido un sistema de incentivos para la contratación adicional de un seguro privado de salud (Private Health Insurance, PHI). El incentivo a los seguros privados de salud se articula en forma de penalización a través del impuesto sobre la renta con un recargo progresivo adicional a la tasa de Medicare, en el caso de no contratarlo. De este modo solo quedarían exentas de la penalización las personas con menores niveles de renta. Las personas que hayan contratado el seguro médico privado pueden optar por la cobertura que les otorga Medicare acudiendo a los hospitales públicos (sin posibilidad de elección en cuanto al especialista que le atenderá y sometido a las listas de espera de la sanidad pública), o bien hacer uso de su seguro privado (con posibilidad de elección de especialista y de evitar las listas de espera del sistema público).

El gobierno federal australiano dispone de un comparador electrónico con el fin de facilitar la comparativa en precios y coberturas a la hora de contratar el seguro privado de salud. Asimismo, existen ayudas por parte del gobierno federal que puede subsidiar parte de las primas del seguro privado, en función de la amplitud de su cobertura y de los medios económicos del contratante.

Francia

Francia se sitúa en quinto lugar de los once países analizados en este informe (décimo cuarto en el ranking global), por delante de Holanda y detrás de Australia, conforme al IESS. En términos de gasto sanitario, el porcentaje se situó en torno al 11,4% de su PIB en 2017, el segundo mayor de la muestra solo detrás de Estados Unidos. Por su parte, la penetración de los seguros privados en ese año fue del 1,6% del PIB.

El sistema francés es un modelo de carácter bismarkiano, con una financiación basada en las retenciones que se realizan sobre los sueldos de los trabajadores y las aportaciones empresariales, pero con rasgos del modelo Beveridge al contar con una cobertura universal e ingresos adicionales que provienen de impuestos específicos como puede ser el tabaco o el alcohol, entre otros. La mayor parte de la cobertura se realiza a través de los planes de seguro obligatorio de salud (Assurance Maladie), vinculados a una relación laboral. Los trabajadores son afiliados automáticamente a uno de los planes en función de su estatus, sin posibilidad de elección para ellos. El plan con un mayor número de afiliados es la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salaries (CNAMTS) que cubre a los trabajadores de la industria y el comercio, junto con sus familiares. Las personas residentes que no dispongan de cobertura a través de un plan de salud de seguro obligatorio quedan igualmente cubiertas por el sistema público (Couverture Maladie Universelle, CMU).

A pesar de la amplia cobertura del sistema de salud público francés, la penetración de los seguros privados de salud es significativa. El motivo principal es porque, aunque la cobertura pública se considera universal (por alcanzar a la práctica totalidad de su población), sin embargo, no cubre la totalidad del gasto incurrido sino en torno al 70% del mismo, con la excepción de las personas más desfavorecidas, siendo habitual adquirir un seguro privado de salud complementario con el fin de alcanzar la cobertura total. Esto supone que el porcentaje de gastos de bolsillo en el gasto sanitario per cápita sea reducido (6,8%), el menor de la muestra de sistemas analizados en el informe.

Holanda

Conforme al IESS, Holanda se sitúa en sexto lugar de los once países analizados en este informe (décimo noveno en el ranking global), por delante de Reino Unido y detrás de Francia. En términos de gasto sanitario respecto al PIB, el indicador se situó en torno al 10,1% en 2017, y la penetración de los seguros privados de salud en ese año fue del 5,9% del PIB. El sistema de salud holandés es un modelo mixto de tipo liberal con elementos del sistema Beveridge. Se trata de un modelo que otorga cobertura universal a través de un seguro médico obligatorio gestionado por compañías aseguradoras privadas.

La prima del seguro se descompone en dos partes: la primera es una cuantía estándar que debe satisfacer cada asegurado mayor de 18 años, y la segunda es una cuantía variable que depende de su nivel de ingresos. Para los niños y jóvenes hasta los 18 años el gobierno paga el coste del seguro con recursos públicos. Las aseguradoras que decidan participar en el sistema de cobertura obligatorio deben garantizar que los servicios incluidos en un paquete básico de coberturas estén disponibles para todos sus asegurados. Están obligadas a aceptar a todos los solicitantes y no pueden diferenciar las primas en función de los riesgos para la salud del asegurado. Asimismo, el asegurado puede cambiar de aseguradora cada año. Existe un deducible para los gastos de atención médica que se aplica a la mayor parte de los

servicios sanitarios del paquete básico.

El deducible es una cantidad que debe satisfacer el beneficiario de la atención médica, antes de que la aseguradora se empiece a hacer cargo. No obstante, hay servicios médicos para los cuales no se aplica el deducible, por ejemplo, el médico general. Además, para determinados gastos médicos del paquete básico hay que pagar una contribución personal o copago. Por otra parte, en Holanda es habitual que las compañías aseguradoras ofrezcan coberturas de salud complementarias para cubrir los gastos no cubiertos por el seguro privado obligatorio. A pesar del rol predominante de las compañías aseguradoras en el sistema de salud holandés, es de destacar que el porcentaje del gasto sanitario medio per cápita del sistema público es significativo, motivado en gran medida por los programas de cuidados a largo plazo, financiados mediante impuestos.

Reino Unido

Reino Unido se sitúa en séptimo lugar de los once países analizados en este informe (21 en el ranking global), por delante de Chile y detrás de Holanda, conforme al IESS. Respecto al gasto sanitario con relación al PIB, el porcentaje se situó en torno al 9,7% en 2017, en tanto que la penetración de los seguros privados en ese año fue del 0,3% del PIB. El sistema sanitario del Reino Unido está basado en el modelo Beveridge. Se articula a través del Servicio Nacional de Salud (National Health Service, NHS), financiado en su mayor parte mediante impuestos. La cobertura es universal y gratuita para los residentes legales independientemente de su capacidad de pago. Dada la amplitud y la cobertura gratuita del NHS, solo un pequeño porcentaje de la población del Reino Unido (en torno al 11%), tiene algún tipo de seguro médico privado. Su tipología varía desde la cobertura para afecciones específicas como el cáncer, hasta paquetes más amplios que abarcan terapias complementarias y pruebas de diagnóstico. La gran mayoría de estos contratos, en torno al 82%, son seguros colectivos de empresa.

Chile

Conforme al IESS, Chile se sitúa en octavo lugar de los once países analizados en este informe (29 en el ranking global), por delante de Estados Unidos y por detrás del Reino Unido. En términos de gasto sanitario respecto al PIB, el porcentaje se situó en torno al 8,1% en 2017, mientras que la penetración de los seguros privados de salud en ese año fue del 0,3% del PIB. El actual sistema sanitario chileno responde a un modelo mixto de corte bismarkiano con elementos del modelo Beveridge, integrado por un seguro público denominado Fondo Nacional de Salud (Fonasa) y planes de salud privados gestionados por las Instituciones de Salud Previsional (Isapres), que surgen con la idea de mejorar la oferta sanitaria y capacidad de elección de los ciudadanos.

La financiación proviene de diferentes fuentes, principalmente del Estado, las cotizaciones de trabajadores y de las empresas. Según la última información disponible, de los 17,6 millones de habitantes de Chile, los afiliados al Fonasa están en torno a 13,5 millones de habitantes, 3,4 millones se encuentran afiliados a una Isapre, y 0,4 millones serían beneficiarios del seguro de las Fuerzas Armadas y Carabineros. El resto de la población (en torno a 0,3 millones) no está cubierta por un plan o seguro de salud. Destaca el elevado porcentaje de gastos de bolsillo en salud que en 2015 representaba el 32,2% del total de gasto sanitario per cápita, el segundo mayor de la muestra de sistemas analizados, tras México.

Estados Unidos

Con base en el IESS, Estados Unidos se sitúa en el noveno lugar de los once países analizados en este informe (31 en el ranking global), detrás de Chile y por delante de Brasil. Esta situación contrasta con el porcentaje de gasto sanitario respecto a su PIB que en 2017 se situó en torno al 17,1%, el mayor de la muestra seleccionada y uno de los mayores a nivel mundial. Por otra parte, la penetración de los seguros privados de salud en ese año fue del 5,3% del PIB. El modelo sanitario estadounidense se encuadra en los modelos del tipo liberal, no existiendo una cobertura sanitaria pública de carácter universal propiamente dicha.

Sin embargo, existen ciertos programas de protección pública para determinados sectores más vulnerables de la población, que tratan de cubrir los fallos del libre mercado. Los más importantes son el Medicare para las personas mayores, el Medicaid para las personas de bajos recursos y el CHIP para niños. En la actualidad cubren a un porcentaje significativo de su población, en torno al 40%. Por su diseño institucional, el ámbito de cobertura del sistema público de salud en los Estados Unidos abre un campo importante a su cobertura a través de planes de salud empresariales por parte del sector privado.

La mayor parte de las pólizas de seguros de salud (en torno a un 56%) son seguros colectivos de tipo empresarial. Las empresas no han tenido tradicionalmente la obligación de ofrecer cobertura sanitaria a sus trabajadores. Sin embargo, la denominada ley ACA de 2010 (Patient Protection and Afordable Care Act) estableció la obligatoriedad para determinadas empresas, en función de su tamaño, de proporcionarles un seguro médico. A diferencia de las grandes empresas, las pequeñas y medianas empresas de menos de cincuenta trabajadores no están obligadas a ofrecer cobertura sanitaria a sus empleados, más allá del seguro de accidentes laborales. En ocasiones también lo incorporan como parte del paquete retributivo del trabajador, aunque no es del todo habitual, dado el alto coste que supone para ellas. En estos casos el trabajador suele hacerse cargo también de una parte del coste del seguro.

Con el fin de estimular a estas empresas se han introducido algunas medidas como los créditos fiscales o la creación de un mercado electrónico de seguros de salud para facilitarles su contratación y acceder a una mayor oferta, denominado Small Business Health Options Plans (SHOPs). Además de la cobertura obligatoria a través de los programas referidos y de los planes de salud obligatorios de las grandes empresas para sus trabajadores, la ley ACA estableció la obligación de contratar un seguro privado de salud, con unos requisitos mínimos, para todas aquellas personas que no quedasen cubiertas a través de los mismos.

Entre otras medidas se estableció que las personas a las que resulta obligatorio contratar ese tipo de seguros no pueden ser rechazadas por enfermedades preexistentes, ni aplicar límites anuales a la cobertura.

El contrato debe cubrir como mínimo el 60% del coste actuarial y la prima no puede calcularse de forma individualizada. Con ese fin, se estableció una regulación específica destinada a permitir el acceso a esas personas a un seguro privado a un electrónico para estos contratos y subsidios para el pago de las primas para personas que estén dentro de umbrales de ingresos por encima de los límites que permiten acceder a Medicaid, pero por debajo de un mínimo determinado en función del nivel federal de pobreza. La introducción de esta obligatoriedad tiene en consideración la mayor capacidad de las aseguradoras para negociar los costes de los servicios con los proveedores sanitarios, que no tienen las personas a nivel individual, lo que puede ayudar a reducir el coste final de las coberturas que, en Estados Unidos, es muy elevado.

Asimismo, con el fin de incrementar la oferta y facilitar la contratación de este tipo de seguros, se negocian en una plataforma digital gestionada por los dstintos estados o, en su defecto, a nivel federal, que también informan a los asegurados de las posibles ayudas a las que pueden acceder en función de sus circunstancias. Los contratos negociados en este mercado de seguros (denominado “exchanges”) están estandarizados, debiendo contar por ley con unas coberturas mínimas bastante amplias en cuanto a prestaciones.

Brasil

Brasil se sitúa en décimo lugar de los once países analizados en este informe (58 en el ranking global), detrás de Estados Unidos y por delante de México, conforme al IESS. En términos de gasto sanitario respecto al PIB, el indicador se situó en torno al 8,9% en 2015, y la penetración de los seguros privados de salud en 2017 fue del 0,6% del PIB. El sistema sanitario brasileño actual responde al denominado modelo Beveridge. No obstante, a pesar de existir una cobertura pública gratuita universal, el peso del sector privado es significativo, a través de la denominada cobertura de salud suplementaria.

La actual configuración del sistema público de salud brasileño es fruto del proceso de una transformación estructural de finales de la década de los ochenta, cuando pasó de seguir un modelo de seguro social (que cubría solamente a las personas con un contrato de trabajo) a un modelo de servicio nacional de salud, con la creación del Sistema Único de Salud (SUS), de acceso universal y financiado con recursos fiscales. El SUS fue creado en 1988 a raíz de la inclusión en la Constitución del derecho de asistencia integral y gratuita para toda la población. El sector privado de salud en su conjunto es denominado Sistema de Atención Médica Suplementaria (SAMS) y es supervisado por la Agencia Nacional de Salud Suplementaria (ANS). Los usuarios son las empresas y familias, quienes adquieren Planes de Salud y Seguros de Salud colectivos o individuales. Los Seguros de Salud se distinguen por ser principalmente de reembolso posibilitando la libre elección de médico u hospital, mientras que los Planes de Salud son principalmente de prestación de servicios dentro de un cuadro médico y hospitalario predefinido siendo estos los más habituales.

México

México se sitúa en undécimo lugar de los once países analizados en este informe (67 en el ranking global), por detrás de Brasil, conforme al IESS. En términos de gasto sanitario respecto al PIB, el porcentaje se situó en torno al 5,4% en 2017, en tanto que la penetración de los seguros privados de salud en ese año fue del 0,3% del PIB.

El sistema sanitario mexicano responde a un modelo mixto de corte bismarkiano con elementos tanto del sistema Beveridge como del de libre mercado. En este sistema pueden distinguirse tres grandes componentes: (i) las instituciones de seguridad social vinculadas a una relación laboral; (ii) los servicios de salud para la población no asegurada (Seguro Popular), y (iii) los servicios privados, estos últimos los de mayor peso del sistema en la actualidad, individualmente considerados. Las instituciones integrantes del sistema de seguridad social son el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) para los trabajadores del sector privado; el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), y el Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas Mexicanas (ISSFAM). Además, los gobiernos estatales han creados seguros sociales para sus trabajadores (los llamados ISSSTEs estatales), y algunos organismos descentralizados, como Petróleos Mexicanos, cuentan con servicios médicos independientes.

El Seguro Popular ofrece cobertura a través de dos paquetes de beneficios de salud: el Catálogo Universal de Servicios Esenciales en Salud (CAUSES), y las intervenciones financiadas a través del Fondo de Protección Contra Gastos Catastróficos. Adicionalmente, existe un programa denominado IMSSProspera que ofrece a las poblaciones marginadas de zonas rurales y urbanas un paquete básico gratuito de servicios de primer nivel de atención y de prevención en salud. Es importante destacar el elevado porcentaje de gastos de bolsillo en salud que, en 2015, representaba el 41,4% del total de gasto sanitario per cápita, el mayor de la muestra de sistemas analizados. El gasto en salud por parte del subsistema de salud privado mexicano representó un 2,6% del PIB en 2017.

En el sector privado están incluidos aquellos que por su condición laboral no cuentan con acceso a la seguridad social (autoempleados, trabajadores asalariados informales, desempleados), no están inscritos en el Seguro Popular, no reciben atención en los servicios públicos de salud y en los sistemas de salud es estatales, o no son beneficiarios del programa IMSSProspera. Por otra parte, las empresas aseguradoras privadas ofrecen dos tipos de coberturas: el seguro de gastos médicos mayores y el seguro de salud suscrita con Instituciones de Seguros Especializadas en Salud (ISES). Estas últimas son instituciones de seguros autorizadas para practicar como seguros la operación de accidentes y enfermedades en el ramo de salud. Tienen la facultad de vender seguros privados y el objetivo debe ser siempre el prevenir o restaurar la salud del asegurado de forma directa y con recursos propios, combinación de ambos, o mediante acciones que se realicen en su beneficio.

Balance de políticas públicas

Del análisis de la experiencia internacional realizada en el estudio, se desprende que el objetivo último de contar con una cobertura universal sanitaria no siempre es la consecución de una cobertura gratuita para toda la población residente, sino el ofrecimiento de una protección especial gratuita o fuertemente subsidiada solo para aquellos sectores de la población más desprotegidos, tratando así de subsanar las deficiencias intrínsecas del modelo sanitario de que trate o, en último caso, los fallos de mercado que se presenten. Para el resto de la población, el objetivo de cobertura universal en ocasiones se traduce en un coste compartido e, incluso, en algunos sistemas queda limitado a tratar de garantizar la cobertura a un coste razonable.

En este contexto, del análisis realizado pueden desprenderse dos aspectos importantes. El primero, es que el objetivo de avanzar hacia una cobertura universal ha conllevado el establecimiento de mecanismos complementarios a los considerados en los modelos originalmente empleados. Y el segundo, que esos esquemas de complementariedad han implicado una mayor participación del sector privado, bien sea a través de estímulos a la empresa para participar en la cobertura sanitaria complementaria de sus empleados, o bien a través de una mayor participación de las compañías aseguradoras privadas como gestores especializados en la prestación de servicios sanitarios. En el análisis internacional se observa que el rol de las compañías de seguros viene determinado en gran medida por el modelo sanitario del territorio en el que operan. Normalmente juegan un papel complementario al del sector público, con algunas excepciones notables como es el caso de Holanda, Estados Unidos o Japón.

En Holanda y Japón, la alta penetración de los seguros de salud se debe a decisiones de políticas públicas para que las compañías aseguradoras participen en el sistema de cobertura universal obligatorio. En Japón, por su parte, las entidades aseguradoras que gestionan la cobertura obligatoria vinculada a una relación laboral son de titularidad pública, por lo que el papel de las compañías aseguradoras privadas que ofrecen seguros voluntarios de salud es limitado y de marcado carácter complementario. Y en Estados Unidos la muy relevante participación de la industria aseguradora se debe en mayor medida al modelo sanitario de libre mercado que tienen implantado. De esta forma, en aquellos países en los que el objetivo es ofrecer una cobertura universal con coste compartido o a un coste razonable, se abre una oportunidad para la participación de seguros voluntarios de salud a través de las compañías aseguradoras privadas. En ocasiones son las propias empresas las que ofrecen a sus trabajadores y a sus familias un seguro complementario a la cobertura obligatoria, como incentivo laboral. Estados Unidos y Francia son casos paradigmáticos en este sentido. En cualquier caso, existe siempre la alternativa de contratar una cobertura voluntaria individual.

En ocasiones, para propiciar este comportamiento, las coberturas privadas mediante seguros voluntarios de salud gozan de un régimen fiscal favorable. En aquellos países en los que el objetivo es ofrecer cobertura sanitaria universal gratuita, como es el caso de Brasil, Reino Unido o España, el volumen de seguros voluntarios complementarios de salud de las compañías aseguradoras privadas es menor, pero no desaparece. Además, el porcentaje de gastos de bolsillo en salud en estos países es elevado, incluso superior a los de otros sistemas de coste compartido. El coste sobre los presupuestos públicos de una atención gratuita universal, tarde o temprano ocasiona problemas de sostenibilidad presupuestaria que terminan traduciéndose en problemas de financiación e incremento de las listas de espera, derivando en fallos de cobertura lo que también por esa vía abre espacio al desarrollo del seguro privado voluntario.

“En el análisis internacional se observa que el rol de las compañías de seguros viene determinado en gran medida por el modelo sanitario del territorio en el que operan”

De la revisión de la experiencia internacional realizada en este estudio, existen una serie de políticas públicas que conviene destacar, en la medida en que constituyen buenas prácticas que han apoyado el objetivo último de avanzar hacia la universalización de la cobertura de los servicios de salud para la población.

Planes de ahorro para afrontar gastos en salud

La vinculación de ahorro de medio y largo plazo para la atención de las necesidades de salud, ha sido siempre uno de los aspectos que se ha considerado como clave en la mejora de la atención médica de los ciudadanos. En este sentido, el sistema sanitario de Singapur incluye un plan de ahorro para sus ciudadanos con el fin de atender a sus necesidades futuras de salud, el denominado “MediSave”. A través de este mecanismo, los ciudadanos cuentan con un fondo que se va constituyendo mientras están sanos para hacer frente a los gastos sanitarios futuros. Se trata de un sistema que combina el subsidio estatal de hasta el 80% de la factura hospitalaria por enfermedades graves, con un sistema de ahorro obligatorio.

Incentivos a la contratación de seguros voluntarios

Bajo la óptica de la complementariedad como mecanismos para ampliar, y eventualmente universalizar la atención sanitaria de la población, el establecimiento de incentivos para la contratación de seguros voluntarios constituye una pieza clave. Al respecto, y con el fin de aliviar la carga de los sistemas públicos de salud, algunos países han establecido un mecanismo de incentivos para la contratación de seguros privados voluntarios de salud que complementen la atención que brindan los esquemas del primer pilar.

En Australia, por ejemplo, el incentivo se articula bajo la forma de una penalización a través del impuesto sobre la renta imponiendo un recargo progresivo adicional a la tasa de Medicare (aplicable esta última a todos los contribuyentes para la financiación del sistema público), en el caso de no contratarlo. De este modo, solo quedarían exentas de la penalización las personas con menores niveles de renta que no contraten seguros privados de salud. Las personas que hayan contratado el seguro médico pueden optar por la cobertura que les otorga Medicare acudiendo a los hospitales públicos (sin posibilidad de elección en cuanto al especialista que le atenderá y sometido a las listas de espera de la sanidad pública), o bien hacer uso de su seguro privado (con posibilidad de elección de especialista y de evitar las listas de espera del sistema público). En España, algunas empresas ofrecen a sus trabajadores seguros de salud complementarios a la cobertura obligatoria, como incentivo laboral.

El régimen fiscal aplicable a esta forma de retribución tiene en la actualidad ventajas fiscales al quedar exentas en el impuesto sobre la renta la retribución en especie que supone para el trabajador, en las cantidades satisfechas por la empresa para él, su cónyuge y sus descendientes con ciertos límites cuantitativos. En Estados Unidos, Brasil y México también se establecen créditos fiscales para la contratación de este tipo de incentivos laborales, o bien por la contratación individual de seguros privados de salud.

Mercados y comparadores electrónicos

Diversos países en los que los seguros privados de salud juegan un papel relevante en el esquema general de sanidad, han introducido normativamente comparadores electrónicos con el fin de facilitar la comparativa en precios y coberturas a la hora de contratar el seguro privado de salud. En Estados Unidos, con el fin de estimular a las pequeñas y medianas empresas a la contratación de seguros privados de salud para sus trabajadores, además de los créditos fiscales se ha creado un mercado electrónico para facilitarles su contratación y acceder a una mayor oferta, denominado “Small Business Health Options Plans” (SHOPs). Existen, asimismo, plataformas digitales para la contratación de seguros individuales gestionadas por los distintos estados o, en su defecto, a nivel federal (denominadas “exchanges”) con contratos estandarizados, debiendo contar por ley con unas coberturas mínimas bastante amplias en cuanto a prestaciones. Estos contratos pueden, asimismo, cubrir distintos porcentajes de las facturas sanitarias del 60%, 70%, 80% o del 90% (categorías bronce, plata, oro y platino, respectivamente). Estos mercados se han creado a raíz de la introducción de la obligatoriedad de contratación de seguros privados de salud a quienes no queden bajo la cobertura de los programas públicos de protección (Medicare, Medicaid o CHIP).

Fortalecimiento del rol de los seguros privados

En varios de los sistemas analizados, la estrategia de universalización de la cobertura ha considerado, de manera explícita, el fortalecimiento del rol de los seguros privados de salud. En este sentido, el sistema de salud holandés otorga cobertura universal a través de un seguro médico obligatorio gestionado por compañías aseguradoras privadas. Las aseguradoras que deciden participar en el sistema de cobertura obligatorio deben garantizar que los servicios incluidos en un paquete básico de coberturas estén disponibles para todos sus asegurados.

Están obligadas, asimismo, a aceptar a todos los solicitantes y no pueden diferenciar las primas en función de los riesgos para la salud del asegurado. El asegurado puede cambiar de aseguradora cada año. En Estados Unidos, además de la cobertura obligatoria a través de los programas para personas vulnerables y de los planes de salud obligatorios de las grandes empresas para sus trabajadores, la ley ACA estableció la obligación de contratar un seguro privado de salud, con unos requisitos mínimos, para todas aquellas personas que no quedasen cubiertas a través de los mismos. Entre otras medidas, se estableció que las personas a las que resulta obligatorio contratar ese tipo de seguros no pueden ser rechazadas por enfermedades preexistentes, ni aplicar límites anuales a la cobertura.

El contrato debe cubrir como mínimo el 60% del coste actuarial y la prima no puede calcularse de forma individualizada. Es importante destacar que la introducción de esta obligatoriedad tiene en consideración la mayor capacidad de las aseguradoras para negociar los costes de los servicios con los proveedores sanitarios, que no tienen las personas a nivel individual, lo que puede ayudar a reducir el coste final de las coberturas que, en Estados Unidos, es muy elevado. Estas negociaciones son complicadas incluso para el sector asegurador, teniendo en cuenta el tamaño y poder de negociación de proveedores como las empresas farmacéuticas o las asociaciones médicas en este país.

Corrección de fallos de mercado

En aquellos países en los que tienen implantado un sistema de salud con características propias de los sistemas de libre mercado, existen programas de protección pública para determinados sectores más vulnerables de la población, que de otro modo no podrían acceder a una cobertura sanitaria a un coste razonable. Es el caso de Estados Unidos con los programas Medicare para las personas mayores, Medicaid para las personas de bajos recursos y CHIP para niños. En la actualidad cubren a un porcentaje significativo de su población, en torno al 40%.

Los retos de los sistemas de salud

Contar con sistemas de salud adecuados y sostenibles, constituye una pieza esencial en el esquema de políticas públicas de todo gobierno. No obstante, los sistemas de salud en el mundo, con independencia del esquema específico en el que se sustenten, enfrentan enormes retos para el futuro.

El incremento generalizado actual de los volúmenes de deuda de los gobiernos y los déficits fiscales, agravados por el incremento de gasto en pensiones y en salud (debido en gran medida al proceso generalizado de envejecimiento de la población), dificultan la extensión presupuestaria de la financiación pública destinada a la cobertura de la atención universal gratuita y de coste compartido. En este sentido, destaca el caso de Japón y el esfuerzo que está realizando para la obtención de información a través de sus autoridades municipales con el fin de determinar la gravedad del problema.

El análisis de esta información muestra que las personas mayores de 64 años acaparan más del 58% del gasto sanitario total y dentro de este grupo los mayores de 70 años son destinatarios de en torno al 30% del mismo. Este país forjó una estructura de seguro de salud única para las personas mayores, de manera que la salud fuera gratuita para los mayores de 70 años, subsidiando su carga del 30% de coste compartido. Sin embargo, surgieron problemas de sostenibilidad por su acusado proceso de envejecimiento de la población, y en la actualidad se ha ampliado la edad de entrada a los 75 años exigiéndose además un pequeño copago.

También destaca en este sentido el caso de Holanda que a pesar de la amplia cobertura obligatoria con un rol predominante de las compañías aseguradoras en el subsistema de salud, el porcentaje del gasto sanitario medio per cápita del sistema público es significativo, motivado en gran medida por los programas de cuidados a largo plazo financiados mediante impuestos. Japón y Holanda son solo dos ejemplos de lo que se estima es un proceso generalizado a nivel mundial y que está impactando igualmente, en el resto de los sistemas de salud.

Este proceso de envejecimiento, sin duda, determinará el diseño de futuras políticas públicas a medida que las actuales generaciones alcancen mayores edades con el inevitable aumento del gasto en salud y en pensiones para el que los gobiernos deberían prepararse. En términos del marco conceptual de este estudio, estas políticas debieran apoyarse en el ahorro y en los pilares de cobertura complementaria voluntaria de tipo empresarial (segundo pilar) y privada individual (tercer pilar), por la mayor presión que sufrirán las cuentas públicas a medida que el proceso de envejecimiento poblacional avance. De esta forma, los sistemas sanitarios podrán aliviar en parte esas presiones sobre su funcionamiento, así como destinar mayores recursos a los cuidados a largo plazo y paliativos.

Principales conclusiones: Aspectos generales

Tras el análisis de las principales características de la muestra de modelos sanitarios seleccionados para efectos de este estudio, se observa que los patrones tradicionales que venían siguiendo los mismos (bismarkiano, Beveridge o de libre mercado), en la actualidad parecen desdibujarse. En este sentido, del análisis realizado se observa que existe una tendencia generalizada a extender la cobertura sanitaria de forma universal a la totalidad de las personas residentes de cada país (como recomiendan distintas organizaciones internacionales entre las que destaca la Organización Mundial de la Salud), empleando para ello variantes de los modelos originales o bien una combinación de los mismos.

En este contexto, y con independencia del modelo de salud específico, el sector público juega un papel fundamental a la hora de establecer las políticas públicas necesarias para hacer efectiva la obligación de los proveedores de servicios sanitarios (públicos o privados) de prestar una atención sanitaria adecuada a las personas a las que se les reconoce ese derecho. La forma de prestar esa cobertura sigue diferentes patrones con una diversidad en la tipología y participación de instituciones y proveedores sanitarios, en las fuentes de financiación e incluso en el propio alcance de la cobertura.

Es importante destacar que del análisis de la experiencia internacional se desprende que el objetivo último de contar con una cobertura universal sanitaria no siempre es la consecución de una cobertura gratuita para toda la población residente, sino el ofrecimiento de una protección especial gratuita o fuertemente subsidiada solo para aquellos sectores de la población más desprotegidos, tratando así de subsanar las deficiencias intrínsecas del modelo sanitario de que se trate o, en último caso, los fallos de mercado que se presenten. Para el resto de la población, el objetivo de cobertura universal en ocasiones se traduce en un coste compartido e, incluso, en algunos sistemas queda limitado a tratar de garantizar la cobertura a un coste razonable (como en el caso del sistema de salud de los Estados Unidos).

Como ejemplos de sistemas de coste compartido destacan países como Francia o Japón, en los que la cobertura universal no es total, sino que viene a cubrir en torno al 70% de los gastos sanitarios. En Singapur, por su parte, se subvenciona hasta el 80% de las facturas por la atención de enfermedades graves en hospitales públicos, y Australia cubre los gastos de atención primaria, los costes hospitalarios y el 85% de los costes de los especialistas. En el caso de Holanda, las compañías aseguradoras privadas que prestan la cobertura obligatoria empiezan a hacerse cargo de la factura sanitaria a partir de una determinada cuantía que actualmente está fijada en 385 euros, si bien hay servicios a los que no les resulta aplicable. Todo ello, sin perjuicio de la mayor protección a los sectores de la población más desfavorecidos en todos estos países analizados.

En este contexto, del análisis de los sistemas sanitarios considerados en este estudio pueden desprenderse dos aspectos importantes. El primero, es que el objetivo de avanzar hacia una cobertura universal ha conllevado el establecimiento de mecanismos complementarios a los considerados en los modelos originalmente empleados. Y el segundo, que esos esquemas de complementariedad han implicado una mayor participación del sector privado, bien sea a través de estímulos a la empresa para participar en la cobertura sanitaria complementaria de sus empleados, o bien a través de una mayor participación de las compañías aseguradoras privadas como gestores especializados en la prestación de servicios sanitarios.

En el análisis internacional se observa que el rol de las compañías de seguros viene determinado en gran medida por el modelo sanitario del territorio en el que operan. Normalmente juegan un papel complementario al del sector público, con algunas excepciones notables como es el caso de Holanda, Estados Unidos o Japón. En Holanda y Japón, la alta penetración de los seguros de salud se debe a decisiones de políticas públicas para que las compañías aseguradoras participen en el sistema de cobertura universal obligatorio. En Japón, por su parte, las entidades aseguradoras que gestionan la cobertura obligatoria vinculada a una relación laboral son de titularidad pública, por lo que el papel de las compañías seguradoras privadas que ofrecen seguros voluntarios de salud es limitado y de marcado carácter complementario. Y en Estados Unidos la muy relevante participación de la industria aseguradora se debe en mayor medida al modelo sanitario de libre mercado que tienen implantado.

De esta forma, en aquellos países en los que el objetivo es ofrecer una cobertura universal con coste compartido o a un coste razonable, se abre una oportunidad para la participación de seguros voluntarios de salud a través de las compañías aseguradoras privadas. En ocasiones son las propias empresas las que ofrecen a sus trabajadores y a sus familias un seguro complementario a la cobertura obligatoria, como incentivo laboral. Estados Unidos y Francia son casos paradigmáticos en este sentido. En cualquier caso, existe siempre la alternativa de contratar una cobertura voluntaria individual. En ocasiones, para propiciar este comportamiento, las coberturas privadas mediante seguros voluntarios de salud gozan de un régimen fiscal favorable.

En aquellos países en los que el objetivo es ofrecer cobertura sanitaria universal gratuita, como es el caso de Brasil, Reino Unido o España, el volumen de seguros voluntarios complementarios de salud de las compañías aseguradoras privadas es menor, pero no desaparece. Además, el porcentaje de gastos de bolsillo en salud en estos países es elevado, incluso superior a los de otros sistemas de coste compartido. El coste sobre los presupuestos públicos de una atención gratuita universal, tarde o temprano ocasiona problemas de sostenibilidad presupuestaria que terminan traduciéndose en problemas de financiación e incremento de las listas de espera, derivando en fallos de cobertura lo que también por esa vía abre espacio al desarrollo del seguro privado voluntario.

Buenas prácticas en materia de políticas públicas

De la revisión de la experiencia internacional realizada en este estudio, existen una serie de políticas públicas que conviene destacar, en la medida en que constituyen buenas prácticas que han apoyado el objetivo último de avanzar hacia la universalización de la cobertura de los servicios de salud para la población.

Planes de ahorro para afrontar gastos en salud

La vinculación de ahorro de medio y largo plazo para la atención de las necesidades de salud ha sido siempre uno de los aspectos que se ha considerado como clave en la mejora de la atención médica de los ciudadanos.

En este sentido, el sistema sanitario de Singapur incluye un plan de ahorro para sus ciudadanos con el fin de atender a sus necesidades futuras de salud, el denominado “MediSave”. A través de este mecanismo, los ciudadanos cuentan con un fondo que se va constituyendo mientras están sanos para hacer frente a los gastos sanitarios futuros. Se trata de un sistema que combina el subsidio estatal de hasta el 80% de la factura hospitalaria por enfermedades graves, con un sistema de ahorro obligatorio.

Incentivos a la contratación de seguros voluntarios

Bajo la óptica de la complementariedad como mecanismos para ampliar, y eventualmente universalizar la atención sanitaria de la población, el establecimiento de incentivos para la contratación de seguros voluntarios constituye una pieza clave. Al respecto, y con el fin de aliviar la carga de los sistemas públicos de salud, algunos países han establecido un mecanismo de incentivos para la contratación de seguros privados voluntarios de salud que complementen la atención que brindan los esquemas del primer pilar.

En Australia, por ejemplo, el incentivo se articula bajo la forma de una penalización a través del impuesto sobre la renta imponiendo un recargo progresivo adicional a la tasa de Medicare (aplicable esta última a todos los contribuyentes para la financiación del sistema público), en el caso de no contratarlo. De este modo, solo quedarían exentas de la penalización las personas con menores niveles de renta que no contraten seguros privados de salud. Las personas que hayan contratado el seguro médico pueden optar por la cobertura que les otorga Medicare acudiendo a los hospitales públicos (sin posibilidad de elección en cuanto al especialista que le atenderá y sometido a las listas de espera de la sanidad pública), o bien hacer uso de su seguro privado (con posibilidad de elección de especialista y de evitar las listas de espera del sistema público).

En España, algunas empresas ofrecen a sus trabajadores seguros de salud complementarios a la cobertura obligatoria, como incentivo laboral. El régimen fiscal aplicable a esta forma de retribución tiene en la actualidad ventajas fiscales al quedar exentas en el impuesto sobre la renta la retribución en especie que supone para el trabajador, en las cantidades satisfechas por la empresa para él, su cónyuge y sus descendientes con ciertos límites cuantitativos. En Estados Unidos, Brasil y México también se establecen créditos fiscales en para la contratación de este tipo de incentivos laborales, o bien por la contratación individual de seguros privados de salud.

“En España, algunas empresas ofrecen a sus trabajadores seguros de salud complementarios a la cobertura obligatoria, como incentivo laboral”

Mercados y comparadores electrónicos

Diversos países en los que los seguros privados de salud juegan un papel relevante en el esquema general de sanidad, han introducido normativamente comparadores electrónicos con el fin de facilitar la comparativa en precios y coberturas a la hora de contratar el seguro privado de salud.

En Estados Unidos, con el fin de estimular a las pequeñas y medianas empresas a la contratación de seguros privados de salud para sus trabajadores, además de los créditos fiscales se ha creado un mercado electrónico para facilitarles su contratación y acceder a una mayor oferta, denominado “Small Business Health Options Plans” (SHOPs). Existen, asimismo, plataformas digitales para la contratación de seguros individuales gestionadas por los distintos estados o, en su defecto, a nivel federal (denominadas “exchanges”) con contratos estandarizados, debiendo contar por ley con unas coberturas mínimas bastante amplias en cuanto a prestaciones. Estos con tratos pueden, asimismo, cubrir distintos porcentajes de las facturas sanitarias del 60%, 70%, 80% o del 90% (categorías bronce, plata, oro y platino, respectivamente). Estos mercados se han creado a raíz de la introducción de la obligatoriedad de contratación de seguros privados de salud a quienes no queden bajo la cobertura de los programas públicos de protección (Medicare, Medicaid o CHIP).

Fortalecimiento del rol de los seguros privados

En varios de los sistemas analizados, la estrategia de universalización de la cobertura ha considerado, de manera explícita, el fortalecimiento del rol de los seguros privados de salud.

En este sentido, el sistema de salud holandés otorga cobertura universal a través de un seguro médico obligatorio gestionado por compañías aseguradoras privadas. Las aseguradoras que deciden participar en el sistema de cobertura obligatorio deben garantizar que los servicios incluidos en un paquete básico de coberturas estén disponibles para todos sus asegurados. Están obligadas, asimismo, a aceptar a todos los solicitantes y no pueden diferenciar las primas en función de los riesgos para la salud del asegurado. El asegurado puede cambiar de aseguradora cada año.

En Estados Unidos, además de la cobertura obligatoria a través de los programas para personas vulnerables y de los planes de salud obligatorios de las grandes empresas para sus trabajadores, la ley ACA estableció la obligación de contratar un seguro privado de salud, con unos requisitos mínimos, para todas aquellas personas que no quedasen cubiertas a través de los mismos. Entre otras medidas, se estableció que las personas a las que resulta obligatorio contratar ese tipo de seguros no pueden ser rechazadas por enfermedades preexistentes, ni aplicar límites anuales a la cobertura. El contrato debe cubrir como mínimo el 60% del coste actuarial y la prima no puede calcularse de forma individualizada.

Es importante destacar que la introducción de esta obligatoriedad tiene en consideración la mayor capacidad de las aseguradoras para negociar los costes de los servicios con los proveedores sanitarios, que no tienen las personas a nivel individual, lo que puede ayudar a reducir el coste final de las coberturas que, en Estados Unidos, es muy elevado. Estas negociaciones son complicadas incluso para el sector asegurador, teniendo en cuenta el tamaño y poder de negociación de proveedores como las empresas farmacéuticas o las asociaciones médicas en este país.

Corrección de fallos de mercado

En aquellos países en los que tienen implantado un sistema de salud con características propias de los sistemas de libre mercado, existen programas de protección pública para determinados sectores más vulnerables de la población, que de otro modo no podrían acceder a una cobertura sanitaria a un coste razonable. Es el caso de Estados Unidos con los programas Medicare para las personas mayores, Medicaid para las personas de bajos recursos y CHIP para niños. En la actualidad cubren a un porcentaje significativo de su población, en torno al 40%.

Los retos de los sistemas de salud: a manera de conclusión

Contar con sistemas de salud adecuados y sostenibles, constituye una pieza esencial en el esquema de políticas públicas de todo gobierno. No obstante, los sistemas de salud en el mundo, con independencia del esquema específico en el que se sustenten, enfrentan enormes retos para el futuro.

El incremento generalizado actual de los volúmenes de deuda de los gobiernos y los déficits fiscales, agravados por el incremento de gasto en pensiones y en salud (debido en gran medida al proceso generalizado de envejecimiento de la población), dificultan la extensión presupuestaria de la financiación pública destinada a la cobertura de la atención universal gratuita y de coste compartido.

En este sentido, destaca el caso de Japón y el esfuerzo que está realizando para la obtención de información a través de sus autoridades municipales con el fin de determinar la gravedad del problema. El análisis de esta información muestra que las personas mayores de 64 años acaparan más del 58% del gasto sanitario total, y dentro de este grupo los mayores de 70 años son destinatarios de en torno al 30% del mismo. Este país forjó una estructura de seguro de salud única para las personas mayores, de manera que la salud fuera gratuita para los mayores de 70 años, subsidiando su carga del 30% de coste compartido. Sin embargo, surgieron problemas de sostenibilidad por su acusado proceso de envejecimiento de la población, y en la actualidad se ha ampliado la edad de entrada a los 75 años exigiéndose además un pequeño copago.

También destaca en este sentido el caso de Holanda que, a pesar de la amplia cobertura obligatoria con un rol predominante de las compañías aseguradoras en el subsistema de salud, el porcentaje del gasto sanitario medio per cápita del sistema público es significativo, motivado en gran medida por los programas de cuidados a largo plazo financiados mediante impuestos.

Japón y Holanda son solo dos ejemplos de lo que se estima es un proceso generalizado a nivel mundial que está impactando igualmente en el resto de los sistemas de salud. Este proceso de envejecimiento, sin duda, determinará el diseño de futuras políticas públicas a medida que las actuales generaciones alcancen mayores edades con el inevitable aumento del gasto en salud y en pensiones para el que los gobiernos deberían prepararse. En términos del marco conceptual de este estudio, estas políticas debieran apoyarse en los pilares de cobertura complementaria voluntaria de tipo empresarial (segundo pilar) y privada individual (tercer pilar), por la mayor presión que sufrirán las cuentas públicas a medida que el proceso de envejecimiento poblacional avance. De esta forma, los sistemas sanitarios podrán aliviar en parte esas presiones sobre su funcionamiento, así como destinar mayores recursos a los cuidados a largo plazo y paliativos.

 

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