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Derecho de acceso al historial médico

La historia clínica es uno de los elementos más importantes de la relación entre médico y paciente. Nadie puede poner en duda que construir un correcto historial es fundamental para llevar un seguimiento pormenorizado del paciente, realizar diagnósticos precisos y tratamientos más personalizados. Tener información de primera mano sobre el estado de salud y de las patologías previas resulta de vital importancia para el profesional sanitario.

Pero al ser el historial clínico el documento donde queda reflejada la relación con el paciente, este requiere de una protección extraordinaria por la naturaleza especialmente sensible de la información en ella contenida. El correcto tratamiento que hay que dar a la información, el acceso a sus datos y el poder de disposición de estos, junto a las medidas de seguridad y a las garantías del secreto profesional hacen que en la problemática sobre el historial médico confluyan una serie de derechos y obligaciones que es necesario tener en cuenta.

El Reglamento General de Protección de Datos (RGPD) y la Ley Orgánica de Protección de Datos Personales y Garantía de los Derechos Digitales (Lopdgdd) reconocen a los ciudadanos los derechos de acceder a sus datos recogidos en sus historiales médicos y a ser informados de los fines dados a su tratamiento, sus destinatarios, etcétera. La historia clínica es un dato de los considerados sensibles y de especial protección por el ordenamiento. El art 9.2 h del RGPD protege especialmente los datos para fines de medicina preventiva o laboral, evaluación de la capacidad laboral del trabajador, diagnóstico médico, prestación de asistencia o tratamiento de tipo sanitario o social, o gestión de los sistemas y servicios de asistencia sanitaria y social, sobre la base del Derecho de la Unión o de los Estados miembros o en virtud de un contrato con un profesional sanitario.

Como aspectos a tratar, nos vamos a centrar en primer lugar en los elementos que debe contener el historial médico para ser entendido como tal, cual es su principal finalidad y cómo debe ser su tratamiento y por otro lado, qué personas pueden tener acceso al mismo y en qué condiciones.

¿Qué se entiende por historial médico?

El art. 3 de la ley 41/2002 reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, define como historia clínica el conjunto de documentos que contienen las informaciones, los datos y valoraciones de cualquier tipo sobre la situación y evolución de un paciente a lo largo del proceso asistencial.

Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito de Atención Primaria como de Atención Especializada. La historia clínica engloba pues, todos los procesos asistenciales sanitarios en la vida del paciente.

Los elementos que todo historial médico debería contener principalmente son: las pruebas realizadas al paciente, los documentos en los que se recoge el consentimiento informado y los datos de filiación de los médicos y facultativos que le han atendido.

En cuanto a la finalidad, el historial clínico es un instrumento destinado a garantizar una asistencia adecuada al paciente, sujeto al deber de secreto profesional, compuesto por el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales sobre el mismo, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro; debiendo quedar archivadas en soporte papel, audiovisual, informático o de otro tipo, de manera que se garantice su seguridad, su correcta conservación y la recuperación de la información.

Personas que pueden acceder al historial médico

El paciente

Se reconoce el derecho del paciente, por sí o por representación debidamente acreditada, al acceso a la documentación de historia clínica, así como para obtener copia de los datos que figuran en ella. No obstante, se establece como límite que el derecho al acceso del paciente a la documentación de la historia clínica no puede ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en ella recogidos en interés terapéutico del paciente, en perjuicio del derecho de los profesionales participantes en su elaboración, los cuales pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas.

Personas vinculadas o por terceros

Las personas vinculadas al paciente, por razones familiares o de hecho, pueden tener acceso a la historia clínica de los pacientes fallecidos, salvo que el fallecido lo hubiese prohibido expresamente y así se acredite. Por su parte, cualquier tercero tiene derecho de acceso a la historia clínica de un paciente, solo en el caso motivado y justificado por un riesgo evidente para su salud; en cuyo caso se limitará a los datos pertinentes y no se le puede facilitar información que afecte a la intimidad del fallecido ni a las anotaciones subjetivas de los profesionales, ni que perjudique a terceros.

Profesionales sanitarios

Los profesionales asistenciales de cada centro que realizan el diagnóstico o el tratamiento del paciente tienen acceso a la historia clínica de este como instrumento fundamental para su adecuada asistencia. Sin embargo, el personal de administración y gestión de los centros sanitarios tan solo puede acceder a los datos de la historia clínica relacionados con sus propias funciones. Se permite que el personal sanitario debidamente acreditado que ejerza funciones de inspección, evaluación, acreditación y planificación, tenga acceso a las historias clínicas en el cumplimiento de sus funciones de comprobación de la calidad de la asistencia, el respeto de los derechos del paciente o cualquier otra obligación del centro en relación con los pacientes y usuarios o la propia Administración sanitaria.

La autoridad judicial o administrativa

Se permite el acceso a la historia clínica con fines judiciales, epidemiológicos, de salud pública, de investigación o de docencia, conforme a lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD), y en la Ley General de Salud Pública; en cuyo caso debe preservarse los datos de identificación personal del paciente, separados de los de carácter clínico asistencial, de manera que, como regla general, quede asegurado el anonimato, salvo que el propio paciente haya dado su consentimiento para no separarlos.

No obstante, se exceptúan los supuestos de investigación de la autoridad judicial en los que se considere imprescindible la unificación de los datos identificativos con los clínicos asistenciales, en los cuales se estará a lo que dispongan los jueces y tribunales en el proceso correspondiente; y en cuyo caso, el acceso queda limitado estrictamente a los fines específicos de cada supuesto.

Como supuesto específico, se permite que los datos de la historia clínica relacionados con las pruebas biométricas, médicas o analíticas que resulten necesarias para determinar el vínculo de filiación con la madre del recién nacido, solo podrán ser comunicados a petición judicial, dentro del correspondiente proceso penal o en caso de reclamación o impugnación judicial de la filiación materna.

Las administraciones públicas sanitarias a las que se refiere la Ley 33/2011, General de Salud Pública (LGSP), podrán acceder a los datos identificativos de los pacientes por razones epidemiológicas o de protección de la salud pública, en el caso de ser necesario para la prevención de un riesgo o peligro grave para la salud de la población; debiendo de realizarse por un profesional sanitario sujeto al secreto profesional o por otra persona sujeta, asimismo, a una obligación equivalente de secreto, previa motivación por parte de la Administración que solicitase el acceso a los datos.

2019-07-31T11:15:54+00:00julio 31st, 2019|

Sobre el autor:

Julio Hierro Herrera