Universalidad es … ¿una sana reacción ante carencias existentes?, ¿una necesidad?, ¿un capricho?, ¿una demagogia?, ¿una moda? … todo cabe ante la opinión general, y siempre es respetable en cualquier democracia. Lo cierto es que ahora no hay foro sanitario donde no se mencione esta palabra, como antes lo fueron la humanización o la sostenibilidad entre otras.

Actualmente, el Sistema Nacional de Salud se enfrenta a las tensiones propias de un modelo público financiado mediante impuestos generales, con una cobertura de población muy amplia que ahora se trata de hacer total, y con una tendencia a la extensión en las prestaciones cubiertas derivada de la demanda de los usuarios y de los tratamientos prescritos por los profesionales sanitarios.

Ello, dentro de un marco donde el mayor desarrollo económico y el envejecimiento de la población plantean una tendencia natural al crecimiento del gasto sanitario.

Además, la sanidad española se encuentra continuamente expuesta a los avances médicos y tecnológicos que la rodean. Sobre todo, los nuevos avances en el diagnóstico y tratamiento de enfermedades; descubrimientos en el ámbito de la innovación científica; nuevas enfermedades y agentes patógenos hasta ahora poco conocidos; desarrollo, aplicación e introducción de tecnología aplicada a la medicina o enfermedades que se creían erradicadas pero que han vuelto a aparecer fruto de las resistencias a vacunas y antibióticos, por ejemplo.

Lo cierto es que la sanidad española atraviesa un momento clave de adaptación y cambio a todas esas transformaciones y, además, a los avances sociales y tecnológicos de la revolución digital en marcha y que van a traer consigo, sin duda, una nueva Sanidad muy diferente a la actual.

Nuestra obligación, como profesionales que somos de ella, será afrontar los problemas existentes y que, se me ocurre, centrarlos en tres categorías: el acceso a la asistencia sanitaria, la integración de los sistemas sanitarios y la adopción de tecnologías de salud conectadas.

Haré en este artículo un recorrido por las letras que forman la palabra “Universalidad”, aprovechándolas para realizar comentarios sobre algunos de los problemas y los desafíos actuales de la sanidad española, sin pretender algo exhaustivo ni siquiera completo, solo escribir algunas de mis reflexiones en dos palabras.

Empecemos por orden.

Letra U: Unidad global en idéntica dirección para todos los agentes implicados.

Pienso que los ciudadanos no lo perciben en su justa dimensión, y aún opinan que nuestro sistema sanitario está más integrado de lo que muchos expertos creemos, pero la descentralización sanitaria realizada en su momento es un verdadero problema, y una barrera importante al uso e integración razonable de las diversas tecnologías asociadas y esto es malo, porque los datos contenidos en ellas son de vital importancia.

En la actualidad, esos datos solo están siendo compartidos entre centros de salud comunitarios y sus correspondientes hospitales de referencia o, como mucho, entre vecinos geográficos bien avenidos. Y a niveles absurdamente separados entre la medicina pública y la privada. Debemos luchar por alcanzar esa interoperabilidad olvidando egos políticos.

La universalización del acceso a la historia clínica del paciente es determinante, pues necesitamos aliviar la sobresaturación del sistema sanitario español.

Por otra parte, la adopción en mayor medida de tecnologías como los wearables o dispositivos de monitorización de muy diversa índole, permitirá trasladar el seguimiento y control de muchísimos pacientes a su domicilio y de manera telemática. Incluso prever enfermedades futuras.

Si, por un lado, evitamos repetir pruebas diagnósticas y, por otro, trasladamos ese paciente a su domicilio, vamos a conseguir ahorros económicos impensables para invertir en otros temas.

Letra N: Normalizar la creación de verdaderos gestores sanitarios.

Aunque también algo va avanzando, de nuevo nos cruzamos con otro tópico de nuestro mundo, la profesionalización. Es real, pero ¿en qué sentido camina? Supongo que en el de que no se elijan los órganos gerenciales a dedo como hasta ahora. Bien, esto es bueno y ojalá sea posible, aunque yo sea todavía bastante escéptico.

Pero no. Eso es, de nuevo, la política general y muy insuficiente. Para ser verdaderos gestores se debe estar formado; no es solo cuestión de experiencia acumulada hasta el momento, pues estamos reconociendo que no han sido profesionales de verdad hasta ahora, y todavía no existen adecuados caminos para conseguirlo.

No está siquiera reconocida la gestión como asignatura en ninguna carrera universitaria de ciencias de la salud, ni de economía o derecho, ni siquiera como cátedras verdaderas no sesgadas por intereses comerciales. Hay intentos aislados en algunas escuelas privadas en forma de máster y poco más.

Letra I: Innovación desprotegida. Y no es un problema de patentes o sus leyes de protección. Eso ya es agua pasada y existen todas las trasposiciones oportunas a nivel internacional realizadas, muy mejorables por cierto en muchos aspectos pese a que, de siempre, el sistema de protección intelectual es clave para las empresas innovadoras.

Pero, además, hay que valorar mucho más a los agentes presentes en esta área, protegerles y ayudarles con medidas económicas que existen y deben potenciarse.

Los laboratorios farmacéuticos, por ejemplo, calculan que tardan entre 10 y 15 años en sacar un medicamento al mercado, con miles que se quedan por el camino, y que ese desarrollo puede costar más de 2.000 millones de euros en este momento.

Y, sin embargo, aunque el tema de los precios de los fármacos está en continua actualidad, a veces la única lamentable discusión de los políticos es sobre si debieran concederse licencias obligatorias (permiso para saltarse las patentes y fabricar más barato) en algunos casos. Eso está ya previsto para países pobres ante epidemias o problemas graves de salud pública, pero no en los ricos, que pagan más por los fármacos (lo que, aparte del beneficio para el fabricante, le permite bajar precios en países con menos capacidad económica).

Tampoco puedo dejar de mencionar el insuficiente apoyo a la I+D biomédica.

Si se admite que un criterio importante de medición de nuestra I+D (no el único) es la producción científica, los datos revelan que ocupamos una posición relevante, sexta, entre los 25 países de la Unión Europea, aunque en impacto aún estamos por detrás de las principales potencias científicas. No viene a cuento analizar ahora el porqué de ello.

Para mí es un buen resultado, porque además está creciendo ininterrumpidamente durante los últimos diez años al menos, y nuestra citación normalizada lo hace en igual medida y por encima de la media europea.

También es cierto que supera, con mucho, la investigación en medicina clínica frente a la medicina básica.

Sin embargo, esto se produce, paradójicamente, cuando los presupuestos han estado muy congelados y se han reducido notablemente los puestos de trabajo dedicados a ella.

Sería necesario analizar si estas tendencias son fruto del esfuerzo e inercia de años anteriores, de redes de colaboración que permiten paliar las carencias, de un mejor aprovechamiento de los recursos o, simplemente, que las consecuencias aún no se han manifestado con contundencia.

Parece que este nuevo Gobierno está decidido a potenciar la inversión. Aún está por ver. ¡Tantos lo han dicho antes y no lo han cumplido…!

Letra V: Valoración adecuada de los elementos de la Sanidad.

Voy a ceñirme a las tecnologías sanitarias, en cuanto a que son herramientas clave en el establecimiento de prioridades.

En España los estudios de eficiencia son escasos, y sus resultados tienen un impacto muy limitado en la toma de decisiones sobre la asignación de los recursos sanitarios. A menudo se considera, erróneamente, que una tecnología sanitaria es más eficiente que otra exclusivamente cuando ahorra dinero; es decir, cuando a igualdad de beneficios su coste es menor, olvidando que una intervención también será eficiente si el beneficio extra que produce compensa otros costes adicionales que no se tienen generalmente en cuenta, y que entrarían en el concepto casi nada practicado en serio en España del coste-efectividad.

Existe un consenso generalizado en que, alrededor del 30 por ciento de la tecnología médica, se utiliza de manera inapropiada y, a veces, con riesgo para los pacientes. Es un tema complejo, pero las intervenciones deben de ir en el camino de fomentar la medicina basada en la evidencia y la puesta en funcionamiento de agencias de calidad al estilo de la NICE del Reino Unido.

Letra E: Estrategias no basadas en criterios empresariales. En general, las decisiones de los gestores se toman a corto plazo. Y es un grave problema porque hay una gran diferencia entre las medidas presupuestarias que tienen un objetivo de un año, y los plazos políticos que son de cuatro. Pero, además, la duración de muchas enfermedades es mucho más larga (las crónicas, para toda la vida). Estas disparidades, unidas a la falta de datos con las que se toman muchas decisiones, lastran la realización razonable de inversiones. No es lo mismo plantear la adquisición de una máquina, por ejemplo, si solo se piensa en su coste a pagar el primer año que si se consideran sus beneficios para la salud a lo largo de diez.

Letra R: Replanteamiento del sistema de crónicos y dependientes, adaptándolo a nuestro tiempo actual.

La capacidad de nuestro país para satisfacer las necesidades de los pacientes crónicos mediante cuidados sanitarios a domicilio es crucial para reducir el gasto sanitario. Y ya hemos hablado de algunos medios, incluidas las wearables.

Pero también es un cambio cultural necesario de la población, preferentemente para pacientes con problemas cardiológicos, respiratorios y oncológicos, que pueden recibir una atención sanitaria en su domicilio, siempre que esta sea prestada por una empresa de dispositivos médicos o una empresa de tecnologías de la salud suficientemente acreditada.

Letra S: Sector privado como elemento básico de valores transferibles al sistema público.

Como vengo citando, el envejecimiento e inversión de la pirámide poblacional, el aumento de los movimientos migratorios, la innovación constante en diagnóstico y terapéutica y el incremento de la cronicidad, suponen una mayor demanda de servicios asistenciales, lo que implica problemas de acceso, equidad, cohesión y financiación, que son necesarios atajar a través de modelos de colaboración público-privada, adaptación de las estructuras e infraestructuras a la realidad social y poblacional, corresponsabilidad del ciudadano en la gestión de su propia salud, incorporación de las TIC, aplicación de nuevos modelos de interoperabilidad o incorporación de la innovación basada en la evidencia científica disponible, entre otras iniciativas.

Los estudios económicos pronostican que, dentro de unos años, el gasto sanitario necesario para dar cobertura universal en condiciones de equidad será el doble que en la actualidad.

En España el gasto sanitario “per cápita” y en relación con el PIB se encuentra por debajo de la media de los países de la OCDE y la participación del gasto público en el total del gasto sanitario ha bajado durante los últimos años.

Por el contrario, la participación del gasto privado en el total del gasto sanitario ha crecido en el mismo periodo de tiempo. Y ello avalado por más de 10 millones de ciudadanos que forman el colectivo de usuarios de la medicina privada en sus diversas vertientes: pura, aseguradora o modelo Muface.

En este contexto, y con los desafíos que nuestro sistema sanitario tiene y tendrá, es necesario acometer reformas estructurales inspiradas en la eficiencia, en la calidad asistencial y en la consecución de los mejores resultados de salud posibles, teniendo como objetivo la satisfacción del paciente en todos los sentidos, y sin diferenciar entre sanidad pública o privada.

La actividad que desarrollan los centros de la red privada contribuye notablemente a disminuir la presión asistencial del sistema público y las listas de espera.

Además, el sector sanitario privado abandera en los últimos años una apuesta clara por poner en valor toda su aportación a la sociedad a través de su extensa red de centros y profesionales, así como a la solvencia y sostenibilidad del sistema sanitario en su conjunto. Hemos de tener en cuenta que es uno de los sectores más innovadores del panorama económico y social y, por lo tanto, un agente indiscutible y necesario para el mantenimiento e impulso del sistema sanitario, tal como este está configurado en nuestro país.

Letra A: Adherencia a los tratamientos y los nuevos modelos de relación con los pacientes.

El tratamiento de los pacientes que sufren enfermedades crónicas es una de las cuestiones más relevantes. Cada vez más enfermedades que antes resultaban mortales se han cronificado. Ello, unido al envejecimiento de la población, ha aumentado el número de tratamientos y cuidados de pacientes con enfermedades crónicas.

El cumplimiento de las pautas terapéuticas es un elemento básico en el que mejorar continuamente, tanto los pacientes como el resto de agentes, a nivel de instrucciones (médicos y enfermeras), aplicaciones prácticas (industria farmacéutica) o intercambio de experiencias (asociaciones de pacientes).

Estos últimos, los más interesados, no solo deben informarse, sino que tienen que formarse para ser más activos en su cuidado, por ejemplo con el uso de tecnología en su domicilio, o para compartir decisiones de tratamientos que les afectan en primera persona.

Letra L: Liderazgo imprescindible en la organización y en las nuevas tendencias.

El liderazgo debe ser capaz de promover los cambios que estamos anunciando tan decisivos en la Sanidad. Un líder que motive a los profesionales y les haga partícipes del nuevo rumbo o que sea capaz de encontrar un nuevo espacio para estos tiempos líquidos.

Pero la realidad suele ser otra en estos momentos. Los profesionales de la gestión ni siquiera participan en la creación de ese liderazgo. Suele venir dictado desde arriba por los partidos políticos, y se limitan a algo triste como aceptar liderar el cambio de otros o someterse a las mareas callejeras o a otras demostraciones demagógicas.

Además, irrumpe lo digital, la transformación. La economía basada en datos afecta a todos los sectores y la sanidad española no es una excepción. La necesidad de contar con una Sanidad basada en datos, no simplemente apoyada en ellos, lo que los ingleses denominan data driven management, es esencial para su futuro.

El problema no es obtener datos, sino gestionarlos bien y aplicarlos mejor. Pero la falta de cierta predisposición de parte de algunos gestores sanitarios a la introducción de cambios tecnológicos, y el desconocimiento de la tecnología, dificultan mucho el avance de la Sanidad basada en datos.

Letra I: Inequidad territorial. El caballo de batalla de profesionales, pacientes y proveedores.

A poca gente le convence la idea de que una comunidad pueda ofrecer una asistencia distinta de la que está al lado.

Se piensa, de nuevo en su contra, que algunos políticos de cada comunidad autónoma española se guían en gran parte por los presupuestos e, incluso, practican prácticas de retraso de aplicación de nuevos tratamientos o servicios sobre temas aprobados a nivel nacional, apoyándose en sus propias agencias de evaluación autonómicas y ganando la medalla de realizar un menor gasto.

Es absurdo que si una agencia hace una evaluación, su resultado no sirva para todas.

Además, se añaden los de evaluación de cada hospital, de manera que la inequidad no es solo entre comunidades, sino entre centros del mismo lugar. Es lo que se ha venido a definir como una Sanidad que depende del código postal.

Letra D: Decisión minimizada de los médicos. Esto lleva a cuestiones como que los profesionales tienen limitadas un montón de iniciativas.

Por ejemplo, su capacidad de elegir un tratamiento u otro, porque deben seguir protocolos fijados por las administraciones (por ejemplo, recetar solo lo que sale en su ordenador o lo que ha decidido comprar el gestor de un hospital).

“La sanidad española atraviesa un momento clave de adaptación y cambio a todas esas transformaciones y, además, a los avances sociales y tecnológicos de la revolución digital en marcha y que van a traer consigo, sin duda, una nueva Sanidad”

Pero hay más. Cuestiones como las distintas regulaciones en los distintos plazos de pago, que transmiten inseguridad para las empresas que deben invertir en innovar, o las no revisiones del precio de los medicamentos. Por ejemplo, en Alemania un precio se revisa al año de que empiece a dispensarse, tanto para rebajarlo como para subirlo en función de que las ganancias excedan o no lo previsto.

Claro que para hacer esto habría que tener mucha más información de lo que es el proceso asistencial más allá del puro coste de los equipamientos o de los medicamentos, un elemento en el que el sistema español es muy deficiente.

Letra A: Accesibilidad universal.

Se debería garantizar la accesibilidad de toda la población a las prestaciones necesarias, asegurando la cobertura universal y eliminando las barreras económicas para el acceso (copagos). Parece que ahora se está en ello de forma seria. Veremos si no se crea otro invento parecido y solo es un maquillaje verbal.

Porque, aunque el único copago que hasta ahora se ha hecho efectivo es el de los medicamentos, y no de otros servicios previstos en la Ley, está claro que los copagos penalizan a las personas más enfermas, con rentas más bajas, a las mujeres, a los discapacitados y a quienes viven en el área rural.

Letra D: Deficiente financiación.

La adecuación del sistema de financiación a las necesidades sanitarias se logrará en términos dinámicos solo si la evolución de los ingresos públicos regionales está en consonancia con el crecimiento del gasto sanitario por comunidades autónomas.

Y después de este paseo por las letras de la universalidad, ¿qué?

Pues es fácil adivinar que todos los problemas señalados brevemente están conectados unos con otros, son dependientes entre sí y, para solucionar algunos, siempre quedan afectados los demás. Es un sector muy endogámico con agentes muy estables, lo que quiere decir que aplicar el criterio de universalidad está muy bien, sin duda, pero no por imposición.

Todos esos agentes van a estar de acuerdo, pero hay que hablar con ellos y ver cómo les afecta para promover pactos individuales y soluciones globales.