Todos los seres vivos tendemos a ser diferentes que los demás, por mucho que se diga que los animales siguen solo a la manada y a la rutina, mientras que los humanos no lo hacemos y eso nos diferencia.
Mentira, en ambos casos comprobable y, si no, veamos cada día a las personas que soportan estoicamente tráfico de tres horas por el mismo camino, tanto para ir a trabajar como para volver a casa, habiendo otras alternativas, examinemos nuestros comportamientos rutinarios domésticos, o cómo seguimos a la “manada” de muchos partidos políticos o equipos de fútbol con esa pasión ciega, pase lo que pase y le pese a quien le pese.
Y en los animales es cierto que, quizás es menos notorio, pero para ser el líder de la manada has tenido que demostrar tus habilidades de superioridad frente a los demás, o en la época de celo para captar el interés del otro sexo.
Luego, ¿por qué nos va a extrañar que seamos incapaces de encontrar equidad en tantas facetas de la vida y, por supuesto, en temas de salud?
Y, por supuesto, tampoco va ligado a los regímenes políticos ni a sus falsas demagogias. Es un porcentaje muy alto, nuestra propia naturaleza.
Dos definiciones introductorias:
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define inequidad como las desigualdades evitables en materia de salud entre grupos poblacionales de un mismo país. La desigualdad se puede constatar como una categoría descriptiva de cualquier sociedad o de la comparación entre grupos humanos. La inequidad, por su parte, es un concepto ético e implica una valoración de la desigualdad, desde la óptica de un sistema de valores.
Mediante el artículo 43 de la Constitución Española, se reconoce el derecho a la protección de la salud. Compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública, a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. La Ley establecerá los derechos y deberes de todos al respecto.
Durante el período franquista existía un grado de equidad alta a nivel de trabajadores, pero mucho cuidado y hay que leer bien,…una equidad sin ninguna ambición de mejora y, por supuesto, de ansia de alcanzar una calidad asistencial de nivel, era una calidad con tendencia a lo mínimo.
Todos los trabajadores con nómina a final de mes tenían derecho a una atención sanitaria, fruto de los descuentos que cada mes se hacían en sus retribuciones, y al acceso a una cartera de servicios determinado, incluidos los medicamentos. Aunque la calidad del personal asistencial ya era muy buena, basada en el humanismo, se concentraba prácticamente solo en dos ciudades de todo el territorio español: Madrid y Barcelona.
Cualquier ciudadano que tuviera un problema importante de salud, incluidas las cirugías algo especiales, debía acudir a esas ciudades con el consiguiente gasto económico, insostenible para unas familias en las que el dinero no sobraba ni mucho menos.
Acabó aquel ciclo histórico, vino esta democracia actual y se produjo la descentralización territorial.
Todo tendió a la búsqueda de la excelencia y de un bienestar no conseguido del todo hoy en día en muchos aspectos, pero con grandes avances en el acceso a tecnologías e instalaciones novedosas en cualquier lugar de España, y al desarrollo de un talento asistencial local que no siempre puede ser retenido, pero que da un soporte de salud cercano.
Eso sí, con un sistema de impuestos de complicado y, a veces, caprichoso reparto, desde el gobierno central en un principio, y, posteriormente, desde los propios gobiernos regionales que lo hacen a su libre albedrío. Y, además, con diferente sistema de financiación.
Pero siempre que hay decisiones aleatorias o expuestas al libre albedrío, ¿cómo se puede esperar que haya equidad entre los pacientes de las CCAA unas con otras e, incluso, dentro de cada una de ellas?
Yo que viajo entre esas CCAA reuniéndome con las máximas autoridades locales, veo en ellas una increíble ilusión y voluntad por incorporar todo lo innovador, la I+D, la formación, los medicamentos, etc., pero sin un cariño especial en general, y entendedme el comentario, por los pacientes de la comunidad vecina.
Por cierto, que cada vez, es más frecuente la fuga de pacientes entre las zonas limítrofes de algunas CCAA a la vecina, donde le aportan lo que no les puede dar la suya. Y no diré nombres donde este fenómeno ya es tremendamente frecuente y muy preocupante.
Y volvemos, en menor medida, pero volvemos, a la etapa anterior a la democracia y a las familias que se desplazan entre CCAA…
Y no es falta de solidaridad, no, pero a ese responsable no se le pueden pedir otros esfuerzos a nivel nacional, porque se debe a sus votantes y, por tanto, a sus resultados logrados en su región.
Claro, ya vamos a ir cerrando este artículo y debemos hablar de los medicamentos.
La OMS calcula que uno de cada tres habitantes del planeta carece de acceso, en condiciones apropiadas, a los medicamentos que serían necesarios para afrontar enfermedades evitables y garantizar una vida digna y segura. Estos porcentajes llegan a doblarse en el caso de las regiones más pobres de África, Asia y América Latina, pero el problema, en ningún caso se limita a los países menos adelantados y a las enfermedades denominadas tropicales. Sería un análisis muy simplista.
‘Salud y equidad no son cuestiones que hayan ido siempre de la mano’
A medida que se incrementa la prevalencia de enfermedades no transmisibles, como el cáncer o la diabetes, y las desigualdades en el interior de las naciones, se establecen como factor determinante de la vulnerabilidad de los pacientes, las dificultades para acceder a tratamientos esenciales y son reconocibles incluso en los países más desarrollados.
Hay algo profundamente equivocado en un sistema de innovación y acceso a medicamentos, que permite morir a millones de personas, cuando el tratamiento que les salvaría la vida puede ser desarrollado, producido y comercializado a un precio que permita cubrir los costes de producción, incluyendo la I+D y un beneficio no abusivo. Hoy los pacientes de muchos países, ricos, emergentes y pobres, no solo se preguntan si se desarrollarán los medicamentos que necesitan, sino de dónde saldrá el dinero para costearlos, y por qué razón el precio que deben pagar es exorbitante.
Salud y equidad, al contrario de lo que pueda creerse, no son cuestiones que, desde el reconocimiento formal de la primera, a través de la Declaración de Derechos del Hombre (1948), hayan ido siempre de la mano. Es con la Declaración de Alma Ata, del año 1978, cuando comienza a plantearse seriamente la estrecha vinculación que entre ambas existe, y que llevó, en el año 2000, a diversas organizaciones del ámbito internacional a formalizar su preocupación por los factores que determinan que un sistema sanitario sea o no equitativo.
Desde entonces, la expresión “equidad sanitaria” ha adquirido especial relevancia en el momento de valorar la bondad o las deficiencias de un determinado sistema de salud. Sin embargo, con el tiempo, la equidad en salud ha pasado a identificarse casi exclusivamente con un asunto económico centrado en la distribución de los recursos sanitarios.
Ya hemos reflejado antes que hay múltiples ejemplos de desigualdades para los ciudadanos en nuestro Sistema Nacional de Salud, pero quizás una de las más grandes es el acceso al medicamento.
Hace unos años, las aportaciones en copago farmacéutico llegaron a suponer un grave problema para adquirir los medicamentos innovadores.
Entonces apareció el Real Decreto Ley 16/2012, de 20 de abril, “de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud, y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones”, y se introdujeron nuevos copagos, sobre todo en pensionistas, que hasta ese momento estaban exentos, de forma que las aportaciones en aquellos años junto a los retirados de la financiación pública, superaron los 530 millones de euros anuales, según los datos de las oficinas de farmacia.
Según el barómetro sanitario, hasta 2,4 millones de personas reconocieron que no adquirieron los medicamentos por razones económicas, lo que afectaba estrechamente a la tan importante adherencia a los tratamientos, en muchos casos, de enfermedades crónicas.
En la Ley de Presupuestos Generales del Estado de 2021 fueron eliminados los copagos a personas con pensiones más bajas, a familias con rentas bajas y con menores a cargo, y a menores con discapacidad (hasta entonces les correspondía la aportación de sus padres, y suelen necesitar bastantes medicamentos). Con esa revocación se abordaron las principales desigualdades dependientes del propio SNS.
Pero, quizás, dos ejemplos donde más se nota la desigualdad, actualmente, es en la escasa cobertura de prestaciones en salud bucodental y en la prevención de las dificultades de desarrollo infantil.
La reciente aprobación del Plan de Salud Bucodental, y la incorporación en los presupuestos generales del Estado de partidas específicas para este fin, ha iniciado la progresiva incorporación de prestaciones en la cartera común y al impulso de medidas preventivas.
La atención temprana desde el nacimiento para niños y niñas con dificultades en el desarrollo físico, psíquico o sensorial también precisa una mayor cobertura de diagnóstico y tratamiento precoz, y prevenir las consecuencias en su maduración.
Estos ejemplos de desigualdades expuestas pertenecen a la propia configuración del SNS y al alcance de las prestaciones, pero las mayores desigualdades provienen de los llamados determinantes sociales de la salud.
Es frecuente escuchar aseveraciones como que la esperanza de vida depende del código postal, es decir, del lugar donde viven las personas. De qué enferman depende de la contaminación del aire, de los trabajos que desempeñan, de la situación económica de la familia, cómo es su dieta o si mantienen actividad física. En definitiva, el barrio en el que viven.
Fue el epidemiólogo M. Marmot quien estudió en el Reino Unido por primera vez estas diferencias. Y los resultados fueron asombrosos: a tan solo 12 km de distancia entre dos barrios de Glasgow (rico y pobre) encontró casi treinta años de diferencia de esperanza de vida. Es lo que se viene a denominar el “efecto Glasgow”. En Madrid también se han encontrado unos diez años de diferencia entre barrios del norte y del sur.
Los determinantes económicos, sociales y ambientales influyen en la salud y, por tanto, en la esperanza de vida. Este fenómeno se observa sobre todo en la infancia. Los niños que viven en hogares pobres acumulan carencias, que van de la imposibilidad de seguir una dieta equilibrada y saludable a la imposibilidad de participar en determinadas actividades físicas.
Las consecuencias de esta situación son la obesidad y el sobrepeso, más intenso en niños de hogares pobres. Casi la mitad de niños y niñas que viven en hogares de rentas bajas tienen obesidad o sobrepeso, mientras quienes viven en hogares con rentas altas ello se produce en mucho menor cantidad. Y ya sabemos los terribles problemas que, para la salud púbica, suponen esas consecuencias.
Por tanto, el impacto de esa inequidad en la salud sobrepasa las capacidades del propio SNS, aunque como apuntaba antes, se deban seguir introduciendo medidas creativas que avancen en la consecución de dicha equidad.
