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¿Descentralizar o centralizar? Esa es la cuestión

A modo de Hamlet cuando estaba lleno de dudas e intuía tragedias donde a lo mejor no existían, me imagino a los legisladores de hace veinte años, más o menos, cuando daban paso a un sistema descentralizado de algo tan importante como la Sanidad en nuestro país.

Y es que este iba a ser el mayor cambio que ha experimentado la sanidad española, posiblemente, en toda su historia: las transferencias realizadas a las comunidades autónomas (CCAA) iniciadas tras aprobar la Constitución Española en el año 1978.

Suponía, además, un gran miedo, dado que la población en general se sentía satisfecha con la situación anterior, y había miedo a que, si se tocaba lo existente, el famoso “más vale lo malo conocido que lo bueno por conocer”, podría hacerlo empeorar.

Surgían preguntas como, ¿es compatible la descentralización sanitaria con un Servicio Nacional de Salud cohesionado?, ¿es la descentralización sanitaria parte del problema o de la solución?

Además, la teórica generalización de las transferencias fue hecha de una manera muy rápida, negociada en poco menos de 6 meses, con acuerdos financieros de mínimos, sin marcos legales explícitos en los ámbitos de la coordinación y del desarrollo de normativa básica, etcétera. Lo que no invitaba al optimismo.

El marco invitaba más a pensar que se repetía la historia de que había que hacerlo para satisfacer egos regionalistas ansiosos de poder y protagonismo. Y, evidentemente, ello daría pie a añorar el centralismo preconstitucional ante el resquebrajamiento de la sanidad pública, pilar fundamental del Estado de Bienestar junto a la educación.

Ahora se cumplen exactamente 17 años desde la finalización de aquella descentralización sanitaria. Es buen momento para refrescar y reflexionar un poco sobre el proceso histórico de lo que estamos hablando y pensar que, a pesar de la inmediata asunción estatutaria de competencias en Sanidad, que conllevó el pronto traspaso a todas las CCAA de las funciones de Sanidad e Higiene y de los centros asistenciales no integrados en el INSALUD, la asunción de competencias en asistencia sanitaria y los consiguientes traspasos por el Estado de las funciones, centros y servicios de asistencia sanitaria del INSALUD, ha sido paulatina y desigual en contenidos, por lo que puede afirmarse que el proceso de descentralización sanitaria ha sido complejo y largo en el tiempo.

Un tiempo que comenzó en 1980 cuando todas las CCAA, en sus correspondientes estatutos de autonomía, respecto de la materia que denominaron “Sanidad Interior e Higiene”, asumieron el desarrollo legislativo y la ejecución de la legislación básica del Estado, y solo las siete CCAA históricas y asimiladas, situándose inmediatamente en el techo máximo permitido por la Constitución, asumieron en materia de Seguridad Social el desarrollo legislativo y la ejecución de la legislación básica del Estado. Importa resaltar que en ninguno de los Estatutos de Autonomía de estas siete CCAA se hizo referencia expresa a la “asistencia sanitaria”, que, simplemente, se consideraba un subsistema del sistema Sanidad. En la década de los ochenta se les transfiere la asistencia sanitaria del INSALUD.

Se establece un modelo de financiación finalista, en el que el INSALUD, que subsiste en las diez CCAA de régimen común, actúa como estándar de funcionamiento.

Entre 1996 y 1999 y previa modificación de los Estatutos de Autonomía de las diez CCAA de régimen común se les transfiere la misma, desapareciendo el INSALUD. Sin embargo, el hilo conductor de la reforma de los Estatutos de Autonomía de estas CCAA fue que la asistencia sanitaria, cuya gestión asumían, colgase del título competencial Seguridad Social, no atribuyéndoles estatutariamente competencia de desarrollo legislativo de la legislación básica de Seguridad Social.

Como se ve ya, la diferencia con los Estatutos de Autonomía de las CCAA históricas y asimiladas fue bien notable. A tenor de estos últimos, que no contenían referencia expresa a la asistencia sanitaria de la Seguridad Social, la asistencia sanitaria pública es un subsistema del sistema Sanidad. Por tanto, el desarrollo legislativo de la materia y la gestión se haría al amparo del título competencial “Sanidad”. Por contra, para las CCAA de régimen común, la transferida asistencia sanitaria del INSALUD es parte integrante del sistema de Seguridad Social. Además, solo asumen la ejecución de su gestión. Ni tan siquiera funciones de desarrollo reglamentario. En definitiva, comparando ambos grupos de Estatutos, comprobamos que en el caso de las CCAA históricas y asimiladas estamos ante una verdadera descentralización política (desarrollo legislativo y gestión) en los que la asistencia sanitaria se incluye en la materia y título competencial “Sanidad”, y en las otras CCAA ante una simple descentralización administrativa (mera gestión), en los que la asistencia sanitaria gestionada y prestada por el antiguo INSALUD se realiza bajo el título competencial “Seguridad Social” .

Se aprueba entonces un nuevo modelo de financiación autonómica que acababa en gran medida con la financiación sanitaria finalista, cambiando la fuente de financiación de contribuciones sociales a impuestos, lo que generó insuficiencias de cohesión, que más tarde se intentaron salvar con la promulgación en el año 2003 de la pregonada Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud.

Y a partir del año 2007 se inicia el proceso de reforma de los Estatutos de Autonomía profundizándose en la descentralización política e iniciándose la senda hacia un federalismo, y las pocas CCAA que habían reformado sus estatutos se equiparan a las históricas al asumir competencias de desarrollo legislativo de la legislación básica del Estado y, además de en Sanidad, en materia de Seguridad Social.

Bien, hasta aquí esto es historia y se puede encontrar en multitud de escritos de cada momento y recopilaciones posteriores.

Y el resultado, ¿ha sido bueno, regular, malo?

Para mí no cabe duda de que la descentralización sanitaria operada en nuestro país tiene aciertos y errores, pero, afortunadamente, muchas más de los primeros.

Si consideramos la panorámica de la política sanitaria y social, los principales logros han sido:

Ha acercado el poder de decisión a los ciudadanos.

Las CCAA han impulsado notablemente la participación ciudadana en la planificación, organización y gestión de los servicios sanitarios. Al respecto, todas las CCAA han aprobado normas instaurando cauces (órganos colegiados, etcétera) para la participación ciudadana en la gestión de los servicios de salud autonómicos, directamente y a través de asociaciones, entidades …, si bien también hay que resaltar que esta participación no es todo lo activa y decisiva que sería deseable, fundamentalmente por la debilidad del ciudadano para hacer valer su representatividad a nivel individual y por la resistencia de los gestores de los servicios de salud y centros sanitarios a admitir y asumir esta participación hasta ahora. Más por inseguridad propia que por otra cosa, aún sin olvidar que no se han profesionalizado los movimientos ciudadanos, lamentablemente.

Ha conformado una Sanidad integral e integrada, planificada y gestionada desde un servicio público de financiación pública, con vocación universalista.

Se propuso que el nuevo modelo a construir desde la descentralización sanitaria fuera un sistema sanitario de financiación pública, universal, integral e integrado, y así se dispuso en la brillante Ley General de Sanidad. Y se ha conseguido en cada CCAA la integración de todas las funciones sanitarias, medios y recursos públicos en una única organización personificada conforme al derecho público (organismo autónomo de carácter administrativo o empresa pública), construyéndose sistemas de salud integrales e integrados, en los que la asistencia sanitaria se conforma como un derecho ciudadano. La legislación autonómica los empieza a denominar “sistema sanitario autonómico”.

No obstante, disponer de una Sanidad integral e integrada no es algo que pueda considerarse todavía definitivamente logrado, sino una tarea permanente y siempre inacabada. Ello en razón de la propia evolución de la Sanidad, esto es, de las nuevas metas, objetivos y programas de política sanitaria y social que la sociedad demanda. Por ejemplo, la obligada dedicación a la atención a las personas en situación de dependencia, reavivó la necesidad de construir el espacio sociosanitario, y, en efecto, ante el reto de la “atención sociosanitaria”, es decir, de la “atención integral” a las personas en situación de dependencia, las CCAA están experimentando diversos modelos de coordinación e integración funcional de lo social y lo sanitario. Igual ocurre con la irrupción de los nuevos y costosos tratamientos farmacológicos actuales en terapias crónicas.

Ha posibilitado un completo y avanzado ordenamiento jurídico de la Sanidad.

El hecho de que, además del Estado, existan diecisiete entes territoriales con poder legislativo, ha posibilitado que las CCAA promulguen avanzadas e innovadoras leyes y reglamentos, tanto de contenidos globales como sectoriales, regulando cuestiones organizativas de los servicios sanitarios (régimen de las oficinas de farmacia, formas de gestión de los servicios sanitarios, etcétera), aspectos sustantivos de la sanidad (salud pública, sanidad mortuoria, higiene alimentaria, drogodependencias, etcétera), derechos y deberes de los ciudadanos en el ámbito de la Sanidad, prestaciones sanitarias complementarias y garantías de calidad (acceso de las personas al sistema de salud, movilidad, tiempos de espera, estándares de calidad de servicios, …). Estos textos normativos han inspirado posterior legislación estatal básica, y también han impulsado que otras CCAA promulguen normas con similares contenidos, complementando y perfeccionando así sus propios ordenamientos jurídicos.

Ha posibilitado que los territorios y pueblos que integran el Estado autonómico dispongan de una planificación sanitaria propia y adaptada a sus realidades y necesidades.

No cabe duda de que la descentralización sanitaria ha posibilitado que las CCAA hayan elaborado y desarrollado planes y programas de salud, generales y sectoriales, cimentados en sus propias realidades (geográficas, poblacionales, socioeconómicas, de niveles de salud, …), que identifican problemas de salud, áreas geográficas y grupos de población necesitados de mayores dotaciones y atención, que prevén respuestas a los concretos problemas y necesidades sanitarias detectadas, favoreciendo así la conformación de un sistema de salud autonómico equitativo, algo que, desde una planificación centralizada, es prácticamente impensable.

En sentido negativo, es preciso indicar que las fórmulas de financiación territorial utilizadas no han conseguido la reducción de las desigualdades intercomunitarias. En lo que hace a la financiación estatal, la financiación sanitaria de carácter finalista se ha sustituido por la incondicionada, algo que en los países federales o descentralizados es más la excepción que la norma. El fondo de cohesión sanitaria, que tiene por finalidad garantizar la igualdad de acceso a los servicios de asistencia sanitaria públicos en todo el territorio español, así como desarrollar políticas que aseguren la cohesión sanitaria y la corrección de desigualdades,

no cumple estos objetivos, pues apenas sirve para financiar a los pacientes desplazados.

“El papel del servicio público sanitario como factor de cohesión social nacional se ha difuminado”

En suma, las fórmulas de financiación territorial hasta ahora utilizadas no reducen las desigualdades que nos ocupan. Por otra parte, también persisten diferencias notables en los presupuestos sanitarios per cápita de las CCAA. Sin embargo, también es un hecho que desde las transferencias de la asistencia sanitaria a todas las CCAA, las diferencias de gasto sanitario per cápita entre CCAA se han reducido.

A esta realidad hay que añadir algunas desigualdades derivadas directamente del sistema sanitario descentralizado y de la capacidad de innovación y decisión de las CCAA. Algunas las podemos calificar de injustas y otras no. Por ejemplo: el nivel de acceso a la asistencia sanitaria, no es igual en todas las CCAA y tampoco lo es el nivel de prestaciones en razón de las nuevas prestaciones complementarias que sucesivamente introducen las CCAA y que, paulatinamente, van siendo copiadas por algunas, no todas, las CCAA, si bien, las diferencias existentes son más de calidad (tiempos de espera, implantación de técnicas de alta tecnología, mayor desarrollo de cuidados paliativos, enfermedades raras, mayores dotaciones de recursos materiales o humanos, …), que de cantidad (medicamentos, cirugía de reasignación de sexo, atención bucodental, diagnóstico genético, atención podológica, …); recordemos que la Cartera de Servicios es de máximos más que de mínimos. Estas desigualdades no creo deban calificarse de injustas, sino producto de la diversidad autonómica.

No obstante, repito, también cabe apreciar diferencias en el régimen de prestaciones sanitarias. Son principalmente las diferencias constatadas en la atención a la salud mental y en la atención sociosanitaria a los dependientes (mayoritariamente ancianos), donde existían y siguen existiendo desigualdades territoriales notables en los programas de atención y en los medios económicos, materiales y humanos destinados.

Por último, cabe identificar algunas concretas decisiones o actuaciones de Gobiernos Autonómicos que han generado desigualdades inadmisibles en términos jurídicos y sociales. En su día lo fueron los casos del Gobierno de Navarra, impidiendo que en su territorial se practicaran interrupciones voluntarias de embarazos o el caso de la libertad de elección de médico y centro de la Comunidad de Madrid, por ejemplo.

Por otra parte, dentro de la panorámica de la organización y gestión de los servicios de salud autonómicos y de los centros y servicios sanitarios, la descentralización ha permitido experimentar fórmulas de gestión más eficientes.

Para mí, sin duda, los experimentos que se han realizado y se vienen realizando en estas dos últimas décadas, todos con sus ventajas e inconvenientes, son, sin duda alguna, uno de los grandes logros de la descentralización sanitaria. Y he de destacarlo en especial ya que New Medical Economics es un medio dedicado en cuerpo y alma a la gestión sanitaria.

Ejemplos importantes han sido algunos servicios de salud autonómicos, como alternativa al tradicional organismo autónomo de carácter administrativo, que han optado por la fórmula de entidad de derecho público o empresa pública, caracterizada por ser una organización con personalidad y organización jurídico-pública, pero que actúa en la gestión de sus recursos conforme al ordenamiento jurídico-privado o algunos hospitales constituidos como empresas públicas o como fundaciones públicas sanitarias, con la idea de posibilitar el camino desde la clásica gestión directa del centro sin personalidad jurídica a su personificación.

Junto a esas fórmulas de gestión pública, también se han experimentado otras menos conservadoras, por cuanto la Administración sanitaria contrata a un proveedor privado y le transfiere la responsabilidad asistencial de un sector de población, mediante las figuras jurídicas de la concesión administrativa y de obra pública. Valencia y Madrid han sido la vanguardia de estos sistemas de gestión que ya han demostrado muy buenos resultados asistenciales, pero que siempre están sometidos a múltiples interpretaciones de carácter demagógico que, en general, acaban perjudicando a los pacientes.

De todos modos, dejando de lado las críticas que se puedan hacer a determinados modelos, lo cierto es que el hecho de poder experimentarlos es en sí mismo un logro de la descentralización. Quizás es el más destacable de todos los reseñados. Y admirado en países desarrollados incluso con altas tasas de descentralización.

Voy ya a resumir, y es hora de conclusiones, aunque muchas ya se han podido leer por el camino de este artículo.

Buena parte de los problemas que aquejan al Sistema Nacional de Salud español son iguales a los que tienen otros sistemas sanitarios públicos europeos: recurrente insuficiencia financiera, serias dificultades para afrontar los problemas del envejecimiento de la población, medicalización de la sociedad, dificultad para sostener financieramente el vertiginoso ritmo actual de innovación tecnológica, o los efectos de los enormes cambios culturales y familiares que han experimentado las sociedades europeas.

También se sufre aquí una creciente judicialización de la medicina que induce una carísima práctica defensiva, no tan grande en otros países europeos, ante el riesgo cada vez más frecuente de petición de responsabilidades civiles, e incluso penales, por parte de ciudadanos que se creen perjudicados por la actuación del personal facultativo dependiente del servicio público sanitario.

La mayor parte de los problemas del SNS, y sobremanera los de índole económica, están sufriendo ya un serio agravamiento, que será mayor cuando más profunda sea la crisis fiscal de las administraciones españolas, que a mi juicio no ha hecho más que empezar.

Hasta ahora los usuarios y los trabajadores de la sanidad pública han notado reducidos efectos de esa crisis, pese a las quejas sindicales: las plantillas son las que son, las prestaciones se siguen realizando y los ciudadanos aún no sienten en exceso que las cosas han cambiado negativamente en este terreno; pero obviamente lo van a hacer en muy breve plazo de tiempo y, previsiblemente, habrá que hacer ajustes y cambios en nuestra sanidad pública, algunos seguramente muy profundos.

Entre otros efectos, la anterior crisis económica ha puesto de manifiesto los límites y las dificultades que plantea la arquitectura institucional del estado autonómico para la resolución de grandes problemas, algo que la sostenida bonanza económica anterior y el no menos sostenido crecimiento de los ingresos fiscales había ocultado.

La sanidad pública es uno de los paradigmas de la descentralización autonómica, además de ser el servicio público que más recursos públicos consume en cada autonomía y el que, en general, suscita mayor aprecio ciudadano. Por ello, en muchas zonas de España el test más efectivo sobre la legitimidad del sistema autonómico lo va a proporcionar el resultado que este obtenga en la gestión de la sanidad pública durante las crisis.

En la mayor parte de las comunidades autónomas ha sido importante el incremento de servicios y medios asistenciales, siendo especialmente perceptible el cambio en las regiones, zonas urbanas y comarcas rurales que anteriormente tenían más deficiente infraestructura sanitaria.

No obstante, tal y como se ha hecho, la descentralización causa muchos problemas sanitarios. Unos eran viejos y no se han resuelto o se han agravado y otros son nuevos.

La descentralización ha determinado, por ejemplo, redundancias y duplicaciones, y también ha dificultado el establecimiento de nuevos centros sanitarios de referencia supracomunitaria, cuya necesidad resulta evidente dadas las diferencias de tamaño y de medios sanitarios que existen entre las comunidades autónomas españoles, varias de las cuales se sitúan por debajo del millón de habitantes, pese a lo cual ha resultado difícil resistir la opción de ofertar todo para todos en todas partes. El famoso “café para todos”.

Hasta cierto punto esas consecuencias podían ser objeto de fácil rectificación, si no fuera porque la Sanidad ha sido y es uno de los terrenos de la acción pública donde todas las comunidades han tratado de reflejar con mayor énfasis los avances y los logros obtenidos por la gestión descentralizada, exaltándose al máximo las virtudes y las capacidades autonómicas en comparación con el anterior estadio sanitario centralizado.

De hecho, el papel del servicio público sanitario como factor de cohesión social nacional se ha difuminado, en paralelo a la creciente importancia que tiene como instrumento para conseguir mayores cotas de identidad y de poder autonómico, siendo evidente que, al contrario de lo que ocurre en el resto de Europa, la sanidad pública española tiene mayor significación para la política territorial que para la cohesión social. Esto es una auténtica desgracia que no ocurre ni siquiera en los países que, junto a España, son los más descentralizados de Europa occidental, como Alemania y Bélgica.

Pese a ello, cualquier observador imparcial del mundo sanitario puede constatar que los sistemas de salud de las comunidades autónomas se han convertido de forma mayoritaria en espacios acotados para la capitalización política partidista, y que los datos sobre la salud y la Sanidad han quedado de hecho como propiedad de los políticos autonómicos, que pueden manejarlos en ventaja propia, lo que resulta especialmente útil si se tiene en cuenta que en muchas comunidades la valoración ciudadana de la sanidad pública es uno de los principales argumentos de legitimación política.

Los fallos de coordinación producidos tienen un primer gran causante: el consejo interterritorial, ineficiente hasta ahora. La idea es que debe configurarse con competencias auténticas y respetando la necesidad de cumplir los acuerdos a los que se lleguen. Y que sea, verdaderamente, el órgano rector del sistema sanitario público. Porque, de lo contrario, no va a haber nunca un órgano rector y los sistemas autonómicos funcionarán de forma totalmente autónoma. Me parece un error grave. Y también que el Ministerio de Sanidad tenga cada vez menos competencias y que quede diluido, porque el mantenimiento de un sistema sanitario público coordinado es mucho más verosímil que el mantenimiento y desarrollo de diecisiete sistemas de salud, que son más débiles y que, necesariamente, van a ir deteriorándose si no están coordinados y si no tienen el apoyo del Estado.

Por ejemplo, teniendo en cuenta la desigualdad que hay en la población entre distintas comunidades autónomas, no es verosímil pensar que sea posible hacer el mismo desarrollo de infraestructura sanitaria en una comunidad autónoma con seis millones de habitantes que en una con 600.000 o con 200.000. Los recursos económicos son finitos y, por tanto, deben optimizarse. Y en la optimización de los recursos económicos está la coordinación como uno de los ejes del sistema.

Creo, pues, que nuestro sistema sanitario descentralizado ha sido bueno en resultados, si bien, ante la crisis económica que se anuncia… conlleva un gran riesgo para la pervivencia.

 

2019-07-08T09:58:38+00:00abril 30th, 2019|

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