“El principal reto es de transformación, hay que reinventar la Atención Primaria”
Antonio López de Andrés lleva dirigiendo la Subdirección de Farmacia del Servicio Navarro de Salud desde hace casi 6 años, por ello algunas de las líneas estratégicas que tenía marcadas en sus inicios, como la constitución de servicios de farmacia en centros sociosanitarios, ya es una realidad. Así lo ha explicado en esta entrevista, donde también ha hablado de los retos a los que se enfrenta el Sistema Navarro de Salud, de la robotización, de la profesionalización de la gestión farmacéutica hospitalaria y de cómo ha afectado la crisis del coronavirus en la Comunidad Foral, entre otras cuestiones.
¿Cuáles son sus líneas estratégicas para liderar la Subdirección de Farmacia y Prestaciones del Servicio Navarro de Salud?
Las líneas estratégicas son las que marcamos cuando comenzamos la legislatura. Una de ellas es la rama de lo sociosanitario, Navarra tiene un modelo un poco diferente al resto de España, con residencias o centros sociosanitarios con más de 100 camas y en todas ellas un servicio de farmacia. Al igual que tienen un hospital, tienen su servicio de farmacia.
Es una lista que empezamos a hacer hace unos años y ya estamos viendo el final de la primera fase con la constitución de los servicios de farmacia. Esa es toda una línea estratégica, que más allá de tener un componente económico, también es un modelo de eficacia en la prestación farmacéutica, especialmente este año con la COVID. Es una gran fortaleza. Es decir, tener un servicio farmacia en centros sociosanitarios de determinadas dimensiones se ha demostrado llevarlo con mucha fortaleza y con mucha más cercanía, en Navarra es obligatorio.
Ahora hay un trabajo constante con los profesionales de la medicina. También hay una serie de intangibles que no podemos pedir económicamente, pero sí en términos de seguridad. Es un modelo más caro, pero más eficiente porque el funcionamiento de los servicios, además de los medicamentos, también lo pagamos nosotros. Esa es una de las líneas fundamentales.
Otra, es la de los servicios de farmacia sanitarios, que consiste en avanzar en un modelo en el que el farmacéutico del hospital tenga una presencia muy clara en los servicios clínicos. Es un modelo que ha demostrado una fortaleza muy buena durante la pandemia. Para nosotros, un farmacéutico que está a tiempo completo, con sus jornadas en la UCI, forma parte del equipo de la UCI, forma parte de las sesiones clínicas… No solo optimizamos los medicamentos o el consumo de medicamentos, sino que avanzamos en seguridad y en cooperación. También tenemos, desde hace unos años, a un farmacéutico que trabaja en el área oncológica pediátrica, solo dedicado a eso, otro farmacéutico dedicado, a media jornada, en urgencias del Complejo Hospitalario de Navarra. Nuestro objetivo es que poco a poco tengamos farmacéuticos en UCI, en Oncología, en urgencias, en pediatría y en geriatría. Al menos queremos abarcar esas cinco áreas.
En cuanto a la nutrición, históricamente, gran parte ella la han llevado los servicios de farmacia porque es una parte muy importante de este Servicio. Con parte de los fondos europeos se compró una máquina de automatización para las nutriciones.
Y la tercera línea estratégica son los sistemas de información, en sus dos vertientes: en resultados en salud y en la integración fármaco-terapeútica. Hasta hace unos años teníamos la prescripción de oficina de farmacia electrónica, la prescripción del paciente ingresado, la prescripción del paciente ambulatorio, la prescripción de consulta externa y la prescripción del paciente de hospital de día. Teníamos cinco sistemas de prescripción que no interactuaban entre sí. Y ahora, afortunadamente, tenemos o vamos hacia un sistema único de prescripción. Cualquiera que atienda al paciente tiene que tener la misma información para poder optimizar su prescripción.
¿Cuál es el nivel de robotización del almacenaje y distribución de los medicamentos en la Comunidad Foral de Navarra?
Muy bajo. No tenemos robot para mezclas ni otro tipo de robot de mayor amplitud para almacenes, no tenemos tampoco un robot para la dispensación ambulatoria. Hoy en día hay muchísimas opciones de mecanización, especialmente la gestión de almacén, y ahí es donde podríamos mejorar. Ya hemos hecho un proyecto, con los fondos de Farmaindustria, que han ido destinados a realizar un nuevo Servicio de Farmacia en el Hospital de Tudela y ahí vamos a tener en cuenta dos opciones de robotización. En general, el nivel de robotización es bajo, pero estamos en ello.
¿Y el de profesionalización de la gestión farmacéutica hospitalaria?
Hasta ahora no teníamos gestores de almacén porque teníamos a los farmacéuticos de hospital, que entre sus tareas se encargaban de esta. Y a raíz de una fiscalización que hizo a la Cámara de Comptos aquí en Navarra, nos recomendó tener esta figura y la verdad es que ha sido un acierto el que una persona sea responsable de la gestión del almacén de fármacos, no es una persona farmacéutica, pero no tiene por qué. Es una persona con experiencia en manejo de las herramientas de gestión del Servicio Navarro de Salud, nosotros manejamos el sistema SAP en todos nuestros almacenes. Esa figura la tenemos en el Complejo no en los centros más pequeños. Yo creo que sí, que avanzamos hacia una profesionalización de esa figura de gestor de almacén. A los farmacéuticos nos gusta mucho más la parte clínica o la parte asistencial que la de gestión de almacén, que es la parte más arisca desde el punto de vista farmacéutico, pero es de las más importantes.
¿Cuáles son las políticas de compra de medicamentos en el Sistema Navarro de Salud? ¿Y la implicación de los gerentes de hospitales en este ámbito?
Esta es una comunidad pequeña, con pocos hospitales, lo que facilita que tengamos una central de compras. En el año 2015, uno de los primeros encargos fue este, el de tener una gestión centralizada de la licitación de la compra. Así lo hemos hecho y ya tenemos más del 80 por ciento verificado. Otra cosa es que no alcancemos el 60 por ciento de la compra de productos licitados, pero nuestro objetivo es llegar al 90%, como ya ha hecho Osakidetza. Ese es el modelo que seguimos, con una central de compras para toda la comunidad que tenga un único precio para todos los productos, con negociaciones únicas para el precio único en todos los hospitales. La implicación de los gerentes en este ámbito ha sido total desde el principio.
En su opinión, ¿cuál es el mayor reto al que se enfrenta el Sistema Navarro de Salud?
El principal reto es de transformación. Hay que reinventar la Atención Primaria. Tenemos un modelo de Atención Primaria excelente, pero es un modelo que actualmente está en crisis absoluta por muchas razones: las inversiones en Primaria no han sido todas las deseables en los últimos años, también hay un problema de renovación de savia e ilusión, de fascinación tecnológica del hospital que empobrece a la Atención Primaria. Creo que hay que focalizar Atención Primaria en el centro del sistema, porque en los programas de crónicos en los que todas las comunidades avanzamos, ya hace algunos años, situaban, al menos teóricamente, a Atención Primaria como eje del sistema. Y a la hora de aplicar esos programas de crónicos nos hemos dado cuenta de que no ha sido así, las áreas integradas del hospital se han comido a Primaria. Esa es mi percepción.
Creo que el principal reto es ese, aunque hay otros muchos retos, pero a mi juicio el reto es reinventar, dinamizar y refundar Atención Primaria sin cambiar la estructura que teníamos o el modelo, pero sí potenciarlo desde el punto de vista inversor, desde el punto de vista de competencias y desde el punto de vista de resolutividad.
La Farmacia es aliado fundamental en resultados de salud y en la atención al paciente, ¿qué sistemas utilizan para obtener estos resultados y hacerlos efectivos en la práctica clínica?
Esa es otra de las grandes líneas estratégicas y otro de los grandes retos para todos los sistemas de salud, porque tenemos ingente cantidad de información, no siempre estructurada y no siempre normalizada. El gran reto es que tengamos sistemas que permitan explotar esa información relacionándola con las prestaciones que damos y analizando los resultados. En Navarra tenemos el proyecto BARDENA, es la base de datos poblacional de Navarra, de tal forma que el paradigma de ese sistema de información es que cualquier paciente tiene infinidad de datos sobre su tarjeta sanitaria o su número de tarjeta sanitaria, datos asistenciales, datos de quirófano, datos de urgencias, datos analíticos… Es un sistema que integra la información personalizada en base poblacional e intenta explotarla. Así sabemos qué está imputado a cada paciente, todos los medicamentos que toma, los que se le dispensan, radiología, analítica, microbiología, sabemos qué días ha estado ingresado, qué análisis se le ha hecho, qué parámetros tiene analizados, cuál es la evolución de cualquier parámetro bioquímico desde hace cinco años, qué resultados en quirófano se han tenido… Es decir, toda esa información está. Hay que ser capaces de extraerla de una forma sistemática para poder sacar resultados en salud. Ya estamos empezando a tener algunos.
Por ejemplo, ya sabemos con algunos medicamentos que hemos condicionado su uso, qué resultados tenemos. El último que sacamos fue de un medicamento en cáncer colorrectal en tercer año, queríamos saber primero si se estaba utilizando bien ese medicamento. Y segundo, si la supervivencia global al menos era la que tenía el ensayo clínico que permitió esa formación en salud. Hemos sido capaces de sacar la curva de nuestros pacientes y compararla con la curva del ensayo. Afortunadamente, nos coincide prácticamente con la curva. Ese modelo es el modelo que queremos y no es nada fácil. Para las predicciones necesitamos toda la batería de datos que maneja salud pública, datos epidemiológicos, de enfermedades, de riesgos, etcétera. Es decir, todos esos atlas de mortalidad, incidencia de cáncer colorrectal, de mama o de pulmón, por barrios, por distritos… Toda esa información ya la tenemos en salud pública. Ya sabemos o podemos predecir la esperanza de vida o la mortalidad en función de dónde reside una persona.
¿Cómo cree que se puede mejorar la Atención Farmacéutica Hospitalaria?
La especialización es una de las claves. Y pensando en el paciente hay otro aspecto muy importante que es la dispensación de los medicamentos de uso o diagnóstico hospitalario. Cada día pasan por un hospital como el Complejo Hospitalario unas doscientas personas a recoger medicamentos, por ello, desde un punto de vista de humanización y de atención adecuada al paciente, tenemos que tener modelos que permitan acercar el medicamento al paciente. Una de dos, o cambiamos el modelo o las reservas singulares de algunos medicamentos. Estamos siguiendo el modelo de los franceses, poder dispensar los medicamentos que se dispensan en el hospital en la oficina de farmacia, así la accesibilidad por parte del paciente es mayor porque hay una proximidad.
Yo creo que también tenemos que hacer una reflexión desde el punto de vista de regulación de que ciertos fármacos, especialmente los fármacos orales o fármacos que no necesitan una administración o un seguimiento especial, simplemente porque tengan un alto impacto económico, no debería ser un motivo para seguir en el hospital. Deberíamos articular formas de financiación que permitan obtener los beneficios económicos de la gestión del hospital, pero que seamos capaces de hacer cambios.
Si no cambia la regulación, sí que entendemos que tiene que cambiar la dispensación de los fármacos. Yo veo básicamente dos formas, aunque hay tres. Una de ellas es llevar el medicamento a casa del paciente, que ya hay algunas experiencias. Y otra es utilizar la red farmacias para acercar el medicamento al paciente y hay también proyectos en ese sentido. De hecho, la SEFH presentó recientemente un proyecto con la Sociedad Española de Farmacia Rural para colaborar en el proyecto Telémaco, en el que quiere establecer un piloto para ver esta realidad. Es decir, que los servicios de farmacia gestionen la adquisición y el control de esos medicamentos, pero que se puedan recoger en la oficina, especialmente en el área rural es un valor añadido para el paciente.
¿Qué nos puede contar de OPTIMAGE (Red Europea para optimizar el tratamiento farmacológico en mayores)?
Es un modelo de colaboración, en este caso transfronterizo, que se hace con algunos hospitales franceses. En Navarra está integrado nuestro Instituto de investigación que aglutina casi toda la parte de investigación e innovación sanitaria y el Servicio Navarro de Salud. Se trata de cómo mejorar y optimizar la eficacia de los medicamentos en los pacientes de más edad, en pacientes geriátricos que toman una media de medicamentos de 10 al día. Eso es lo que OPTIMAGE pretende. Es un modelo de colaboración transfronterizo porque está financiado con fondos europeos, con los fondos FEDER y son hospitales de la región de Aquitania y hospitales navarros. Esto lo tutoriza un hospital de Toulouse y en Navarra estamos en ese interés, tenemos mucha ilusión puesta en este modelo, utilizan dos herramientas que tenemos del sistema de ayuda a la prescripción, que alerta sobre los problemas de seguridad, duplicidades, alertas de seguridad en función de variables bioquímicas del paciente…es un sistema muy optimizado y sobre esto pivota la prescripción, sobre todo, revisión y conciliación. De ahí se va a extraer un análisis antes-después para ver cómo ha mejorado el perfil terapéutico de este tipo de pacientes.
¿Cuál es la participación de los hospitales navarros en la realización de ensayos clínicos?
El hospital que más participa con diferencia en los ensayos, es la Clínica Universitaria de Navarra, además ahora vamos a renovar con ellos el concierto y dentro del mismo hay un apartado de ensayos clínicos. El Complejo Hospitalario también tiene muchísimos ensayos clínicos, en agosto hicimos una revisión y tenía 75 ensayos clínicos en marcha o participando en ellos.
¿Cómo se ha adaptado la Farmacia a la nueva situación que ha provocado la COVID-19?
Una de las adaptaciones ha sido con el paciente externo. De hecho, creo que tenemos ahora unos 800 pacientes a los que les enviamos el medicamento a domicilio, que no son muchos, son pocos, deberíamos ser más ambiciosos en ese sentido. Pero nos hemos adaptado, cuando vino la primera ola pusimos en marcha de una forma muy rápida este sistema, nos adaptamos también a los medicamentos en la UCI. Tuvimos desabastecimiento de Propofol, de midazolam…, es decir, de todos aquellos medicamentos necesarios para intubar a un paciente y para sedarlo. La Agencia del Medicamento hizo un trabajo estupendo y nos trajo medicamentos que no habíamos visto nunca, de marcas que no conocíamos y cada día teníamos que mandar a la Agencia el número de pacientes que teníamos ese día, el día anterior en UCI y en función del número de pacientes que teníamos nos hacían todos los días un envío de medicamentos a Tudela y a Pamplona. Hemos vivido especialmente en marzo y abril del 2020 al día en abastecimiento. No tuvimos ningún paciente al que no pudiéramos intubar o no pudiéramos ponerle un sedante, pero sí hicimos protocolos alternativos de sedación, fue una semana de crisis absoluta sin midazolam, la farmacia se adaptó y nos adaptamos a la situación de COVID. Va a haber un tema de adaptación seguro, que es el de la tele farmacia, fundamentalmente hacia la atención al paciente externo. Tenemos que hacer un esfuerzo en ese sentido, en el aspecto regulatorio y otro en el de avanzar en modelos de este tipo.
