Desde que, con motivo del 25 aniversario de la Ley General de Sanidad, se publicó por la fundación que presido, en el año 2011 el informe El Modelo de Futuro de Gestión de la Salud, hemos venido trabajando por divulgar entre los políticos, los sanitarios y la gente en general, nuestra propuesta, que recogía las opiniones de las 100 personas más relevantes entonces de la sanidad, para conseguir un sistema de salud más eficaz, más eficiente y justo.
El modelo propone rediseñar el sistema de arriba abajo, separar la financiación del aseguramiento y el aseguramiento de la provisión de los servicios. Plantea la creación de áreas de gestión sanitaria, combinando la planificación de las áreas, los niveles de servicio y la cartera de prestaciones con la libertad de elección, la gestión empresarial y la competitividad.
Este se basa en la libertad de emprendimiento y la libertad de elección por el paciente, con financiación capitativa y una gestión empresarial e integrada de áreas de salud, compuestas por hospitales, centros de salud y resto de dispositivos sanitarios, en un entorno competitivo, ya que un paciente de un área de salud puede libremente dirigirse a otra, de manera que el área receptora facturará al área de procedencia del paciente por los servicios prestados al mismo.
Esto obliga a los gestores a prestar los mejores servicios para que no se le vayan los pacientes (clientes) pues tendrá que pagar a terceros los servicios prestados al paciente del área de saún atendido en otra área. Y este será un coste superior a la cápita recibida.
Planteamos una financiación capitativa en función del número de ciudadanos del área que debe atender y su situación demográfica y social. Esta financiación capitativa provocará que los gestores se preocupen de que su población asignada enferme lo menos posible y, si lo hace, tener un diagnóstico precoz, con el fin de disminuir los gastos sanitarios, y que redundará en un mejor resultado en salud disminuyendo la morbilidad. Ello provocará que los gestores se preocuparán de que, desde sus centros de salud realicen una atención proactiva con acciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad.
En general, se trata de un modelo en el que impera la libertad, la gestión empresarial, y la competitividad en un mercado en el que ha de prevalecer la transparencia en recursos y en resultados en salud. Sin libertad de elección no es posible conseguir la equidad en el acceso a las terapias y servicios médicos. Sin libertad de oferta y de demanda no es posible la competitividad, que es la gasolina que alimenta la excelencia en los servicios y el motor de la innovación. Sin información sobre recursos y resultados es imposible la correcta libre elección y que el “mercado” funcione.
Se trata de cambiar de enfoque, pasando de una sanidad reactiva a una sanidad proactiva, con una gestión poblacional evaluando los riesgos en salud de su población y previniendo el desarrollo de enfermedades que, mediante un diagnóstico precoz, cogidas a tiempo, pueden aliviarse a un coste menor ya que si la enfermedad se desarrolla, su tratamiento supone un elevado coste y un mal resultado en salud.
Este modelo, propuesto por la Fundación Bamberg, y fundamentado en la experiencia del “Modelo Alcira”, está recogido en el librito Un nuevo Sistema Sanitario para España. La despolitización de la Sanidad, editado por la Fundación Bamberg y, posteriormente, en libros sucesivos editados también por la fundación. Todos accesibles en Amazon.
‘Se trata de un modelo en el que impera la libertad, la gestión empresarial, y la competitividad’
Portugal ya ha empezado a migrar a un modelo semejante en parte al propuesto por nosotros. En septiembre de 2023, el gobierno portugués aprobó dos documentos legislativos estructurantes de la modernización del Servicio Nacional de Salud. Por una parte, generaliza las Unidades Locales de Salud (ULS), completando con 31 nuevas ULS todo el territorio nacional, que integran hospitales y centros de salud bajo una sola dirección, quedando el país cubierto en su totalidad por 39 ULS. Cada ULS concentra la organización de los recursos humanos, económicos y materiales, facilitando el acceso y movimiento de las personas, en función de sus necesidades, entre centros de salud y hospitales. La ULS reforzará el enfoque en la promoción de la salud y la prevención de enfermedades. Este nuevo modelo arrancó oficialmente el 1 de enero de 2024. La expansión de la ULS por todo el país, basando el SNS en este modelo organizativo, facilita el recorrido de las personas por el sistema sanitario al integrar en una única gestión de la atención continuada a los centros hospitalarios, los hospitales, los grupos de centros de salud y la red nacional.
En el nuevo modelo portugués se introduce un sistema de financiación capitativo en el que la cápita se calcula mediante la estratificación de riesgo, teniendo en cuenta el envejecimiento de la población, la cronicidad y la complejidad, promoviendo una asistencia sanitaria más centrada en el paciente, en su bienestar y en la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad. También contempla la responsabilidad de los profesionales mediante los Centros de Responsabilidad Integrados (CRI), adoptando modelos organizativos innovadores y valorando, también desde el punto de vista retributivo, el desempeño de los profesionales.
Por otra parte, ya hace veinte años, Suecia emprendió una gran remodelación de su sistema de salud, implantando la libre elección de médico y centro y la concurrencia en la prestación de los servicios con centros públicos y privados, con una gestión empresarial de los mismos. La llegada al poder del gobierno conservador de Carl Bildt propició un cambio en el modelo sanitario del país. Básicamente se introdujo la lógica del mercado dentro del sistema de salud, se privatizaron algunos ambulatorios, centros médicos y hospitales, junto con la subcontratación de servicios. Las compañías de salud son libres para crear centros médicos y los ciudadanos de Suecia pueden escoger dónde ir, al público o al privado. En 2010, en un acto de la Fundación Bamberg en el Centro Superior de Investigaciones Científica, el profesor Mauricio Rojas, diputado del Parlamento de Suecia y Catedrático de Historia Económica de la Universidad de Lund (Suecia) presentó el modelo sueco, que trajo entre otras ventajas, una mayor libertad de elección y accesibilidad a los servicios, unos sistemas transparentes de resultados y calidad y una gran diversidad de provisores de servicios de salud.
En ambos países, al igual que en España, el derecho a la asistencia sanitaria está ligado a la condición de ciudadano y la sanidad es financiada con impuestos, aunque existe un copago, cosa que en España no. Estos son dos modelos que recogen algunos de los planteamientos impulsados por la Fundación Bamberg, aunque no todos.
Pero la reforma de nuestro Sistema Nacional de Salud necesita también de un nuevo Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud, que abarque a todos los profesionales sanitarios, independientemente de si trabajan en un centro público o privado, en el que dejen de ser funcionarios. Es necesario resolver el reconocimiento del mérito, del esfuerzo y de los resultados de cada profesional. También necesitamos un nuevo Sistema de Formación, desde la de grado universitario como de posgrado, y una reforma integral del sistema MIR y de la formación de especialistas. Están obsoletos y encorsetados impidiendo la libertad, la innovación y el desarrollo en aspectos clave como el vocacional, la innovación y la trasversalidad en el conocimiento y la experiencia. Pero el desarrollo de este tema ya formará parte de nuevos escritos. Valga por hoy las ideas mostradas en la organización de la atención sanitaria.
