En esta reflexión tratamos un aspecto fundamental de la salud, como es la atención que una persona presta a otra con ánimo de curarla, recuperarla y rehabilitarla. En esta diferenciación de cómo trata una persona a otra, veamos las proyecciones, sistemas y procesos que de ahí se derivan, apoyándonos en nuestro marco jurídico de la salud a través de los derechos fundamentales que vienen plasmados en Título 1º de la Constitución Española (CE)1978 “De los derechos y deberes fundamentales”.

Relación entre lo sanitario y sociosanitario

Partimos de una evidencia: los sistemas de salud son completos cuando lo sanitario y sociosanitario se encuentran ensamblados, siendo el segundo continuidad del primero y en ciertos casos complementario. El éxito operativo se produce cuando desde el ámbito sociosanitario se puede dar un servicio de nivel y eficiencia que permita liberar al primero (sanitario), que por motivos técnicos suele ser sinónimo de tratamientos más costosos. El sociosanitario tiende a cuidados de mayor extensión en el tiempo y búsqueda de una total rehabilitación y sanación de la persona.

Por estos motivos, en cualquier modelo de organización colectiva de índole gubernamental, lo fundamental ha de ser la búsqueda del bienestar de las personas a las que se les aplican los cuidados, partiendo de un sistema que se soporte en estándares de calidad y sea lo suficientemente eficaz para la adecuación de los recursos a las necesidades.

El objetivo de nuestro sistema de salud

El objetivo principal e irrenunciable de un sistema de salud es asegurar el acceso de los usuarios a los medios, dispositivos y profesionales los cuales provean de la mejor atención posible. Así, la función principal de un sistema sanitario es asegurar el derecho a la salud de la población, procurando por ende un modelo de bienestar que evite la enfermedad y que cuando suceda, el paciente sea correctamente diagnosticado y tratado. Pero, además, sobre la salud influyen otros ámbitos en los que una persona se ve envuelta al vivir en sociedad: el empleo, la economía, la vivienda…, por lo tanto, tener una visión global y enfocada sobre ello ayudará a mejorar nuestro bienestar y nuestra pertenencia al modelo de sociedad que queremos construir.

Esperanza de vida

Posiblemente hayamos vivido en los últimos 70 años los avances y demandas asistenciales más determinantes que en, prácticamente, toda la historia de la humanidad, ya sea por el descubrimiento de patologías y tratamientos aparejados, así como por la longevidad y crecimiento de la población mundial; es decir, diagnosticamos, tratamos y por ende vivimos más. No ocurre así en países en vías de crecimiento y desarrollo fuera de la OCDE, aquellas naciones que poseen economías con altos niveles de pobreza, dependencia exterior y actividades económicas predominantemente extractivas y agrícolas, a los que tradicionalmente hemos llamado países en vías de desarrollo.

Sentadas las bases de este artículo, veamos cuál es la fase final del ciclo de vida de una persona, así como su cronicidad, tratamientos de continuidad y rehabilitación plena a través de dispositivos hospitalarios y no hospitalarios, de carácter ambulatorio o con posibilidad residencial. Con esta reflexión deseamos presentar oportunidades, demandas y vías de financiación para hacer posible un mejor sistema de salud.

Sanidad pública y privada: dos sistemas distintos para cuidar la salud

La sanidad pública y privada son dos esquemas diferentes para el goce del derecho de los ciudadanos a la salud. Tener la posibilidad de disfrutar de una vida lo más saludable posible y que puedas contar con la atención adecuada, son los propósitos de la sanidad en su definición más elemental.

Expertos señalan que ya no existen sistemas puros, pero la sanidad europea se asienta sobre dos grandes modelos: el modelo Beveridge (Servicio Nacional de Salud) y el modelo Bismarck (Sistema de Seguros Sociales).

El Sistema Nacional de Salud (SNS), modelo Beveridge, funciona mediante partidas presupuestarias destinadas única y exclusivamente para el fin de los tratamientos de la salud, contando con gestores, de índole política, y profesionales que a través de una relación estatutaria gobiernan, dirigen y gestionan el sistema para que una población general pueda acceder de manera sostenible y continuada al mismo. Cabe recordar que el personal estatutario mantiene una relación con la propia Administración a través de una norma propia o estatuto.

Otro modelo es el Modelo Bismarck. Seguro social obligatorio, financiado por cuotas pagadas por trabajadores y empleadores, que a través de organizaciones independientes gestionan la contratación de los proveedores de los servicios asistenciales, que, mediante pago por el reembolso o ciertos copagos, retribuyen a los proveedores asistenciales. Este modelo es mayoritario en la Unión Europea.

Existen también los seguros voluntarios en los que, partiendo de una concepción libre, es la persona quien contrata una póliza suscrita con una entidad independiente, que variando el grado de protección cubrirá la asistencia parcial o totalmente, teniendo su última expresión en un sistema privado en el que el individuo selecciona y paga el servicio asistencial, según las leyes del libre mercado.

Tenemos importantes aspectos a revisar en ambos sistemas; no se conceptualizaron para generar sinergias ni operativas, ni administrativas. El sistema sanitario se fija en la enfermedad aguda que no crónica y es clara la red hospitalaria dispuesta para enfermos agudos, públicos, privados, públicos-privados…, y las prestaciones por dependencia, en ciertos casos, cubren prestaciones eminentemente sanitarias con necesidad de recursos técnicos y humanos muy especializados.

Sistema sanitario y sociosanitario

Si el sistema sanitario queda proyectado dentro de los modelos definidos ¿Cómo queda el ámbito sociosanitario, donde el papel de la Administración Pública ha tenido una influencia clara en lo que a regulación y financiación se refiere? Obvio que no existe, en general, una transición o medidas que articulen en continuidad los ámbitos de mayor asistencia técnica. En el primer caso, Beveridge, debemos abogar por órganos de la Administración que puedan cubrir los estados intermedios, “el eslabón pendiente”, que es dotar fundamentalmente a nivel de consejerías autonómicas de elementos con funciones propias que puedan ejecutar políticas de protección de las personas con demandas en los ámbitos de la cronicidad, cuidados intermedios, y pacientes que esperando su ingreso en un dispositivo residencial, por motivos de eficiencia asistencial no deban permanecer en un hospital de agudos.

El sistema sociosanitario queda definido completamente cuando su acceso se encuentra reglado y sustentado por una financiación que garantiza su cobertura, ya sea a través de operadores privados que mediante un marco jurídico adecuado operen en términos de calidad y legalidad acreditables, así como en los casos que la Administración disponga de recursos técnicos y humanos para desarrollar la asistencia fundamentada en eficiencia asistencial, procurando acceso y calidad óptimos a la demanda concurrente.

Los marcos regulatorios autonómicos se expresan a través de decretos, los cuales tienen capacidad para definir completamente los dispositivos en lo que, a estructuras, ratios de personal, disposición de espacios y financiación se refiere.

Desde el punto de vista jurídico, y refiriéndonos a la CE debe exigirse una ley nacional que demande y garantice la protección al acceso, organización y sostenibilidad, ya que los decretos de carácter autonómico han de sustentarse e inspirarse en Leyes de carácter nacional que exijan al menos la dotación de personal, partidas presupuestarias, y espacios suficientes para abordar las insuficiencias en el ámbito sociosanitario, conscientes de la necesidad real de ensamblar todo el sistema de salud.

Atención geriátrica

Hemos abordado financiación, personal, ratios…, pero necesitamos concretar qué dispositivos presentan mayor necesidad o demanda asistencial.

Hablamos concretamente del ámbito de la geriatría cuya estadística es demoledora.  España se caracteriza por una población cada vez más envejecida y una natalidad cada vez más baja. Unos problemas que, se traducen en el envejecimiento poblacional al que se asocia el  incremento de enfermedades crónicas y su consecuente carga en el Sistema Nacional de Salud.

Ante este escenario, el presidente de la SEGG (Sociedad Española de Geriatría y Gerontología) indica que “para que la atención geriátrica en hospitales funcione mínimamente bien, habría que tener unidades de agudos de geriatría”. Además, es importante que los médicos de Atención Primaria tengan consultas externas abiertas ya que, según el geriatra, manejan muy bien al enfermo mayor hasta que se vuelve muy complejo.

Además, considero esencial la dotación de espacios residenciales y centros de día, junto a programas de acompañamiento de las personas en sus propios domicilios como elemento cultural, social y de sostenibilidad del sistema, hasta que las propias circunstancias aconsejen una atención integral en el propio dispositivo. También fomentar el envejecimiento saludable que se basa en controlar bien las enfermedades crónicas, evitar la obesidad, hacer ejercicio físico, mantener una dieta saludable, hacer actividad mental…, son también cuestiones a tener en cuenta.

Desde el propio dispositivo se debe desarrollar la cobertura completa, a través de departamentos especializados, programas de acompañamiento a la persona, valorando y proyectando su posible ingreso en el centro. Won fundamentales los equipos psico-técnicos y multidisciplinares.

Profundizando en este ámbito hablamos de la desmedida recomendación de la OMS de que existan 5 camas por cada 100 personas con edad superior a 65 años. Si sería bueno unificar internacionalmente, o al menos nacionalmente la ratio mínima que pueda ser último recurso a lo que a todas luces responde el fin del ciclo vital, sin considerar los casos de las unidades de paliativos.

Daño cerebral adquirido

Otra área de trabajo la constituyen las residencias para personas afectadas por diversidad funcional, especialmente en el ámbito del daño cerebral adquirido. Sus capacidades cognitivas, motoras, sensoriales y asociativas han de ser atendidas por equipos multidisciplinares buscando su completa recuperación. Esta disposición les permite optar a la formación e integración en empleo protegido, siendo este elemento el que culmina en toda la rehabilitación de la persona.

Medidas a reflexionar: “ventanilla única”

Desde un punto de vista analítico y de ordenación de distintas perspectivas, analizaremos algunas medidas partiendo del elemento vector de la relación Estado-comunidades autónomas.

El punto de partida es el consenso de los objetivos, programas y recursos disponibles, así como el nivel de conocimiento de los profesionales gestores y asistenciales de esta estrategia única. Debemos prestar atención a los cuidados intermedios, cronicidad y dependencia frente a la tradicional priorización del paciente agudo. Igualmente, promover acciones efectivas para la autonomía personal y de la salud, orientadas a la protección de todo el ciclo vital en todas las circunstancias que acompañan a la persona. Es factor fundamental en el desarrollo de todo este cambio, basado en el ensamblaje de ambos sistemas, la generación de acciones de sensibilización e inercias culturales de todos los interesados, siendo sustentado por el consenso inicialmente mencionado.

Desde la perspectiva de la persona, instaurar el acceso a través de la “ventanilla única” que mediante estructuras compartidas puedan dar información y agilizar los trámites respectivos para las mejores alternativas, buscando la decisión asistencial óptima, con el empoderamiento del paciente y su coparticipación.

Hecho relevante es saber con la mayor concreción qué tipologías se dan acceso y su dotación presupuestaria individualizada, que pueda transponerse a una cartera única y unificada que aludiendo a nuestra norma suprema haga a todos los españoles iguales ante la ley, como dice el art. 139 de la CE 1978. Existen avances, que emanan de la recomendación del Ministerio de Sanidad de incluir los condicionantes sociales de la persona y de su contexto familiar en la historia de salud digital, (documento DIC23), los que son ya recogidos en algunas comunidades autónomas creando la historial social sanitaria en la que se recogen aspectos más allá de los puramente clínicos.

Bibliografía

Universidad Autónoma de Madrid. Facultad de Medicina 2011.

Ministerio Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Sistemas Sanitarios Unión Europea. 2019

Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. “Los sistemas sanitarios en los países de la UE”. 2019

Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. “Libro Blanco de la Coordinación Sociosanitaria en España. Condicionante sociales”. Diciembre 2011

Estadística. Indicadores de salud. Ministerio de Sanidad

Ventanilla única – Consejo General del Trabajo Social, Ley 17/2009 de 23 de noviembre sobre el libre acceso a las actividades.

 

Rodrigo Castelblanque López, Director Gerente de Hermanas Hospitalarias Valencia