Comienzo este artículo paseando plácidamente entre los infinitos campos de verde maíz, acariciados por la brisa de la puesta de sol en Zarzecze, Polonia, apenas a 50 kilómetros de la frontera de Ucrania. Quizás sea una de las zonas más controladas por la OTAN en estos momentos, pero la paz y el silencio reinan en la zona y en mi paseo.

Hace menos de quince días me encontraba en la minúscula población marroquí de Hassilabied paseando esa vez por la impresionante y mágicas dunas de Erg Chebbi, a menos de 20 kilómetros de la frontera con Argelia…pero 20 kilómetros de desierto de verdad.

El 11 de septiembre viajo de nuevo a mi querido Ecuador para adentrarme en la profundidad de la selva amazónica y seguir abordando la prestación sanitaria en uno de los territorios más inhóspitos del planeta, y a escasos 100 metros de Perú.

Hace apenas dos años tuve el inmenso honor de que el Dr. Xavier Cunill, director del Hospital de Cerdanya me enseñara todo el complejo hospitalario y tuviésemos la oportunidad de compartir la experiencia única en Europa.

El Hospital de Cerdanya es el primer centro de salud transfronterizo de Europa. La idea de un hospital común transfronterizo, que diera servicio a la población de la Cerdanya y El Capcir, surgió a finales de los años 1990 y se pudo hacer realidad con la creación de una entidad de derecho público europeo de nuevo tipo, la Agrupación Europea de Cooperación Territorial.

Están realizando un trabajo ciertamente encomiable, máxime cuando les toca abrir huella que diría un montañero por las cumbres pirenaicas. Ser pionero siempre supone un esfuerzo añadido importante.

El trabajo en frontera siempre tiene importantes peculiaridades y normalmente está unido a grandes dificultades. Por esa razón creo que merece la pena hablar de la gestión sanitaria en las fronteras. Si bien es cierto que podríamos extender este contexto a algunos territorios que pueden tener similitudes con los fronterizos.

‘Corresponde a los gestores sanitarios diseñar modelos que permitan encajar la universalidad, la equidad, la prestación sanitaria de calidad en las fronteras’

Por lo general, los territorios de frontera están alejados de los centros de decisión, por consiguiente, padecen una infradotación de recursos endémica. Tanto sanitarios como de otro tipo (culturales, educativos, logísticos, infraestructuras, etc.). Los lugares de frontera desconocen los límites jurídicos, solamente conocen personas, pero los estados fuerzan en muchas ocasiones las divergencias en la población. Las titulaciones sanitarias no son reconocidas por los países vecinos, lo cual dificulta mucho el intercambio natural de profesionales. Las legislaciones y los sistemas sanitarios diferentes tensionan las organizaciones que prestan servicios asistenciales.

La permeabilidad de las fronteras es otro elemento clave, mi experiencia en estos territorios me dice que hay una permeabilidad total en la mayor parte de los casos, las personas transitan entre Somalia y Etiopía sin ningún tipo de control, entre Sudan y Etiopía, entre Perú y Ecuador, entre Argelia y Marruecos…el problema surge cuando pretendemos identificar a los sujetos, cuando para la prestación sanitaria precisamos algún elemento que nos garantice que atendemos a un ciudadano de nuestro estado. En muchos territorios no es sencilla la identificación, saben perfectamente que es sudanés, pero no hay forma humana de acreditarlo, porque evidentemente no cuenta con ningún tipo de identificación. Sabemos que los secoyas amazónicos están asentados mayoritariamente en territorio peruano, pero no contamos con ninguna identificación que lo acredite. Aunque nos parezca sorprendente el derecho a la ciudadanía aún está en pañales en muchos lugares del planeta. Son territorios donde se presta atención sanitaria a personas, sin más; no a ciudadanos de tal o cual estado.

Si en un territorio como la Unión Europea, el Hospital de Cerdanya tiene grandes dificultades jurídicas para avanzar en su prestación sanitaria transfronteriza, imaginémonos la situación entre estados que no pertenecen a un marco jurídico similar, y que usualmente tienen problemas territoriales. Los estados están completamente de espaldas el uno del otro, esta posición mental los lleva a una práctica de abandono de estos inmensos espacios fronterizos. Son lugares para reforzar presencia militar, pero no para crear estado sustancialmente. De hecho, se incita la reducción de la población en esos entornos favoreciendo la concentración en las ciudades más “controladas” por los estados.

Corresponde a los gestores sanitarios diseñar modelos que permitan encajar la universalidad, la equidad, la prestación sanitaria de calidad en las fronteras. Tanto de nuestro entorno geográfico, con el que tenemos muchas más divergencias de las que nos pudiera parecer; como en otros lugares, porque como cada vez tenemos más claro, la salud o es planetaria o no lo es. Los principales escoyos no son de gestión, ciertamente, son políticos y jurídicos; pero es sin duda nuestra responsabilidad forzar el cambio necesario en la política y la legislación para hacer efectivos los principios de gestión.

Recientemente, leía una entrevista en Redacción Médica a Olga Pané y ante su insistencia en la necesidad de evaluar y medir los modelos de gestión (que comparto plenamente); me vino a la cabeza la necesidad imperiosa de hacer gestión basada en la evidencia.

Sorprende la paz de los campos de Zarzecze en Polonia en contraposición con la guerra que sufre Ucrania, la prestación sanitaria a un lado y otro de la frontera es también divergente, sin duda. Las situaciones que pueden tensionar nuestros sistemas son muy variadas y los planes de contingencia no son sencillos de diseñar. Sin ninguna duda la evaluación de resultados nos ayudaría mucho, gestión basada en la evidencia.