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La relación con el paciente vista por un médico asistencial

Gonzalo de Federico

Por suerte o por desgracia, nunca se sabe, nos ha tocado vivir una época en que el protagonismo corresponde a la “COMUNICACIÓN”, con mayúsculas.

Cuando en la Guerra del Golfo de 1991 entre EE.UU e Irak, la CNN nos sorprendió transmitiendo en directo los bombardeos sobre Bagdad, y poco menos que a los marines llamando a casa por el móvil en las treguas del combate, uno, médico de la Armada, en aquel momento en activo, no pudo menos que recordar el episodio de nuestra última guerra colonial, la de Filipinas de 1898, cuando los defensores del fuerte de Baler, en la isla de Luzón, continuaron su lucha hasta junio de 1899, cuando las hostilidades habían cesado en diciembre de 1898, porque no se les pudo comunicar que la guerra ya había terminado. ¡Qué diferencia en apenas 90 años! No cabía en la cabeza.

Pues en el sector de la comunicación con el paciente estaba sucediendo lo mismo, con importantes matices: De la impenetrabilidad del sabio profesor rodeado de su corte de adláteres, a la actitud del médico que intenta el contacto, sabiendo que no es lo mismo comunicarse con un paciente privado o de un seguro médico, que con otro de la Seguridad Social, y ello en función del factor tiempo. No es lo mismo ser uno dueño de su tiempo, para poder dedicarlo al paciente como crea conveniente, que estar mediatizado por una sala de espera llena, so pena de crear retrasos a la persona que haya de ocupar a continuación el despacho.

La historia de la comunicación médico-paciente, es más antigua que la medicina misma. Cuando esta última se encontraba aún en sus albores, ya se establecía una relación entre el hombre enfermo y aquel otro responsabilizado por un imperativo social (chamán, mago o sacerdote): el restablecimiento de la salud del que enfermaba. Es posible descubrir re-

ferencias a la relación médico-paciente en casi todas las civilizaciones antiguas, con los conceptos míticos dominantes, que veían al médico como representante del dios.

La comunicación entre el médico y el paciente era ya entonces un formidable agente terapéutico, utilizado con todo el empirismo y la ausencia de conocimientos científicos que podamos imaginar en hombres de épocas tan remotas.

En todas las civilizaciones, los métodos subjetivos han sido de mucha ayuda en la mejoría de los pacientes. En el antiguo Egipto se le concedía gran importancia al relato del enfermo que exponía no solo los síntomas subjetivos, sino también las causas a que atribuía su enfermedad, generalmente un susto, un golpe o la exposición al frío o al calor.

El reconocimiento del valor de la relación médico-paciente y su importancia desde el punto de vista psicológico está entroncado con el reconocimiento de la visión integral del hombre.

En la práctica médica la actitud más frecuente es valorar los problemas orgánicos que aquejan a un sujeto sin integrar a ellos las características de su personalidad, y la percepción que tiene de su problema, así como de sus condiciones sociales y las circunstancias que pueden estar motivándolo o agravándolo.

Lo correcto es considerar que ambos factores están presentes en todo problema relacionado con la salud del hombre y de la sociedad. Según el caso concreto de que se trate podrá predominar lo biológico o lo social, pero siempre se están intercomunicando y relacionando.

Cuando se halla uno ante un paciente, lo primero que ha de pensar es que se trata de un ser humano, el cual ya tiene bastante problema con su enfermedad o su miedo. No le creemos con nuestra actitud más problemas. Hemos de tratar de empatizar con él, calmando su temor en la medida de lo posible, sin minimizar la gravedad de la situación, pero haciendo que pueda llegar a comprenderla con sencillez en toda su extensión. 

En la práctica médica la actitud más frecuente es valorar los problemas orgánicos que aquejan a un sujeto sin integrar a ellos las características de su personalidad, y la percepción que tiene de su problema, así como de sus condiciones sociales y las circunstancias que pueden estar motivándolo o agravándolo.

Cuando, como es mi caso, se llevan muchos años de profesión eso es más sencillo. No solo por la sensación de “déjà vu” de cada situación, o dicho de otra manera: “No hay nada nuevo bajo el sol”, sino porque se va adentrando en el conocimiento del ser humano, que en esquema va a presentar la “reacción de sobresalto” o la “reacción de sobrecogimiento” de todo ser vivo ante un estímulo violento: O el susto incoercible, o el rechazo categórico (no es verdad, eso no me puede estar pasando a mí). Y eso ahora que la riqueza de medios técnicos deja poco espacio a la interpretación subjetiva de un hecho , pero a pesar de todo el paciente muchas veces expresa su desconfianza hacia la fiabilidad del laboratorio o a la pericia del que manejaba la máquina, eso cuando no viene aterrorizado porque ha consultado en Internet los resultados de su informe.

Es cuestión de hacerle comprender que Internet está abierto a todos, y por lo tanto encontraremos informaciones de fuentes muy diversas. Muchas de ellas son fiables, pero algunas no, pues su defecto es la generalización. (No hay enfermedades, sino enfermos), por lo que la interpretación de los datos no está al alcance de un profano. Yo ante este caso les digo siempre que si fuese así de sencillo, sobrarían los años de carrera, los años de MIR y los años de experiencia para juzgar un supuesto concreto. Con una máquina y un ordenador ya estaría hecho, no solo el diagnóstico, sino el pronóstico. La fuente “profesional sanitario” siempre debe primar, y así hay que hacérselo saber al paciente.

No voy a romper ahora una lanza en pro del viejo médico de familia, a la vez consejero y confesor, pero sí creo que algo de su humanidad hemos de conservar para una comunicación fluida con nuestros pacientes.

Como afortunadamente un elevado porcentaje de los que se creen enfermos no lo está, es muy importante ganarnos su confianza, para desmontar el aparato de su injustificado miedo.

Recuerdo una embarazada, hace años, que vino a la consulta con una terrible congoja, porque le habían diagnosticado el sida en una ecografía: Después de haber visto el informe y decirle qué buena vista habría tenido el ecografista para hacer aquel diagnóstico, le expliqué que SIDA se refería a la posición fetal: Sacro Iliaca Derecha Anterior, vamos que la criatura estaba de nalgas, y que nunca un médico se referiría así a la enfermedad, sino VIH. Al final lloraba y reía a la vez...

La profesión médica es un privilegio, pues se ejerce con seres humanos, y todo privilegio tiene sus responsabilidades y limitaciones. Se debe ser muy cuidadoso en los comentarios que se hagan al paciente, pues nadie conoce las intimidades del otro, procurando dejar siempre una salida airosa al paciente ante su pareja y entorno.

Me viene a la memoria una divertida anécdota ocurrida al Dr. Vilar, jefe de la naciente consulta de esterilidad en la Cátedra del Prof. Botella, allá por 1967, en el viejo San Carlos: Acudió a la consulta un matrimonio de una localidad de Toledo porque no podían tener hijos. Tras los estudios oportunos para la época, y resultar normales los de la mujer, aseguró el Dr. sin paliativos, que el causante era el marido. Meses después apareció en la consulta la pareja, él descompuesto, diciendo que de allí no se iba sin matar a alguien. Parece ser que la mujer lo dijo a sus familiares y estos lo hicieron correr por el pueblo para regocijo de todos. Pues bien, pasado un tiempo resultó que ella estaba embarazada. De ahí su afán por matar a alguien: Si era verdad lo dicho por Vilar, mataba a su mujer, que le había puesto los cuernos, y si era un error mataba al médico, que le había puesto en ridículo ante sus paisanos. 

En PortadaAhí teníais que ver al Prof. Botella tratando de quitar hierro a la situación, diciendo que “en medicina y en amor no se pude decir siempre ni nunca”... y otros tópicos, para evitar que la situación llegase a mayores.

Pues ya fuera de bromas, situaciones similares se nos presentan en consulta cuando se trata de ETS, por ejemplo el hoy tan de actualidad PVH (papilomavirus humano). Si bien en este caso tiene que primar la adecuada información a la paciente afectada, no hay que olvidar la prudencia si ésta acude acompañada, indicando que el virus como tal, solo se transmite por contacto humano, evitando si no hay una pregunta directa hablar de relaciones sexuales. Otro tanto se podría decir de la mononucleosis infecciosa, o “enfermedad del beso”, cuyas portadoras o sufridoras suelen ser adolescentes acompañadas por sus madres.

Es fundamental en la comunicación con los pacientes, no mentir ni trivializar, pero sí emplear un lenguaje llano que pueda ser entendido por los mismos. Hemos de pensar que no hablamos el mismo idioma, que no podemos llamar Nevus Pigmentario, como si estuviéramos en un congreso a lo que la gente común conoce como un lunar. Por otra parte es muy importante cerciorarnos de que estamos transmitiendo lo que queremos comunicar, pues el receptor, aunque sea magistrado del Supremo, puede no estar en ese momento capacitado, por sus circunstancias personales para captarlo.

Muchos pacientes, a veces solo quieren que les escuches, y esperan que les digas lo que desean oír. Hay que aceptarlo, y si de ello no se desprende daño para nadie, no es una mala práctica, pero nunca debemos caer en la complicidad de un proceso de simulación.

La simulación frecuentemente lo es ante terceros, pero lo que es peor, puede serlo para el paciente mismo, que inconscientemente puede crear una falsa enfermedad, la cual entraría de lleno en una “neurosis de renta” si de ella espera sacar algún beneficio.

La confección de la Historia Clínica por el propio médico es un buen momento para calibrar la actitud del paciente, valorando su estado de ánimo, sus preocupaciones, o por el contrario al caso de simulación, su interés por disimular (siempre puede existir el antónimo simulación-disimulación), captar , si las hubiera las sutiles llamadas de auxilio, que en sus gestos se pueden entrever y empezar a establecer un contacto humano imposible de lograr si la Historia ha sido hecha por un tercero.

Por otra parte, la globalización, tan positiva para muchas cosas, nos ha traído una nueva complicación a nivel comunicativo: Las diferencias idiomáticas.

Desde que pasé a la Reserva en mi empleo oficial, dedico algunas mañanas a pasar consulta de Ginecología en el Dispensario que la parroquia de San Antonio de Cuatro Caminos tiene en la calle de Jaén, y allí encuentro, no solo iberoamericanas hispanoparlantes o lusoparlantes (variedad brasileira), de cultura tan similar y a la vez tan distinta de la nuestra, sino también marroquíes y ciudadanas del Este europeo, eslavas o romaníes.

Uno, que en su Bachillerato estudió francés, y luego inglés a nivel de entendimiento e incluso dos palabras de alemán, tiene que recurrir muchas veces a la comunicación gestual para poder entenderse con este colectivo.

Recuerdo una paciente ucraniana, a la que después de muchos esfuerzos para interpretar lo que me decía, pude más o menos colegir cual era su problema, y ponerle el tratamiento que estimé adecuado, que al despedirse me dijo para íntima satisfacción mía : “Gracias. Españoles ser más mejor que rusos”. Debió ser el premio a mi esfuerzo comunicativo interpersonal...

Es fundamental en la comunicación con los pacientes no mentir ni trivializar, pero sí emplear un lenguaje llano que pueda ser entendido por los mismos 

A lo largo de la vida profesional a cada paciente hay que verlo como una oportunidad en la que se ponen a prueba la pericia y los conocimientos, pero es necesario aclarar que existen factores, relacionados directamente con el médico, que pueden predisponer negativamente frente al paciente estropeando la comunicación: El cansancio, las condiciones escasamente propicias para el trabajo, la actitud incorrecta del enfermo, los problemas personales u otros.

Pero aún así, el comportamiento del profesional nunca debe reflejar estas circunstancias, preguntándonos en estos casos si estaremos comunicando bien , adecuando en todo momento a las características del enfermo, y utilizar con afecto un lenguaje adecuado para hacerse comprender.

Por otra parte se nos plantea la sempiterna pregunta: ¿Prima el derecho a la información o podríamos permitirnos una piadosa comunicación paliativa de la dureza de una concreta situación? Yo entiendo que si el paciente (sujeto pasivo) no tiene allegados, sean familiares o amigos íntimos, es fundamental el derecho a la información plena, ya que de ello se desprende su actitud de consentimiento ante lo que haya de someterse, y las medidas personales o civiles que tenga que tomar al no haber en quien descargarlas.

Ahora bien, ante una persona con familia bien avenida o amigos íntimos, que a veces son como hermanos, siempre podríamos intentar hacer “encaje de bolillos”, es decir, comunicar a los allegados la realidad del proceso, pero dejando al paciente, que muchas veces así lo busca, en una especie de nebulosa, donde, siempre sin mentir, se puedan callar los datos más difíciles de digerir, dejando siempre abierta una puerta a la esperanza.

Hay que hacer llegar también la idea de que cualquier padecimiento, por horrible que parezca, no es obligatoriamente una sentencia de muerte. Si a eso fuéramos, no cabría esperanza en la vida, pues la experiencia nos dicta que a la vez que nos firman el Certificado de Nacimiento, nos están firmando el de Defunción, a falta de fecha, pues todo lo que nace, muere...

Cambiando de tema, pero siempre en el terreno de la comunicación: ¿Deberíamos en caso de una ETS proponer la posibilidad de información a la pareja a la consulta, para recabar su posible colaboración, sobre todo si se trata de enfermedades que en varón pasan desapercibidas, pero es vehículo necesario para la transmisión? Yo estimo que sí, para, a la vez que tranquilizarle, concienciarle de su papel y evitar que la transmisión alcance progresiones geométricas.

Vamos ahora a ampliar las situaciones que en esquema hemos esbozado anteriormente: Evidentemente los principales protagonistas de la comunicación de la que venimos hablando, somos el médico y el paciente.

Es muy importante que el médico conozca el “cuadro interno de la enfermedad”, es decir, la percepción subjetiva que tiene el paciente de su enfermedad y su entorno: El “cuadro interno” está condicionado por cuatro factores dependientes del carácter de la enfermedad, de las circunstancias que la rodean, de la personalidad del paciente y sus factores sociales. Estos conceptos han sido aportados por Alexander Romanovich, uno de los fundadores de la neurociencia cognitiva. 

En Portada1. Factores dependientes del carácter de la enfermedad. Un paciente no percibe de la misma manera una enfermedad aguda que una crónica o por supuesto en grado terminal. El médico debe conocer esto para poder establecer una adecuada comunicación con el paciente, ya que en muchas ocasiones este percibirá su enfermedad como una gran desgracia que le priva de llevar una vida normal, y por ello se deprime.

2. Factores dependientes de las circunstancias que rodean la enfermedad. En este aspecto se debe apreciar el grado de preocupación o inseguridad que pueda provocar actitudes evasivas, o por el contrario sobre valoradas, que afecten a su recuperación. El medio donde se encuentra el paciente desempeña un papel decisivo en su comportamiento. No percibe de la misma manera su problema de salud si está en casa rodeado de personas que le quieren y le cuidan que si está rodeado de personas que le dan más preocupaciones: tampoco asimila lo mismo si está hospitalizado en una sala compartida o en una habitación privada donde pueda conservar su intimidad, ni si esta hospitalizado cerca de su hogar que en un alejado Centro de Referencia.

3. Personalidad del paciente antes y durante la enfermedad. El problema de salud no se percibe de la misma manera en las diferentes etapas de la vida. El niño no comprende lo que le pasa, el adolescente hasta piensa a veces que sus padres utilizan su enfermedad para tenerle controlado. El joven más bien se preocupa por las posibles limitaciones en su vida social: estudios, trabajo, relación con su pareja, y el adulto mayor la percibe como una forma de ser marginado socialmente y acercarse con mayor rapidez a la muerte.

Por eso hay que tener en cuenta el nivel de susceptibilidad del paciente ante circunstancias desagradables, sus reacciones emocionales, facilidad de adaptación a nuevas situaciones y rasgos de carácter. El médico las respetará, no perdiendo nunca la ecuanimidad, ni cayendo en actitudes que hagan restar prestigio al paciente ante sí y ante los demás.

4. Posición social del paciente. En la percepción que el paciente tiene de su enfermedad y la forma como la asume, se valorarán las diferentes posiciones sociales que enfrenta (cargos, responsabilidades, lugar que ocupa en la familia, nivel cultural y otras), así como en la manera de desempeñar sus roles. Un sujeto con muchas responsabilidades podría rechazar la atención médica, así como otro podría caer en la simulación para obtener beneficios. 

Asimismo es importante valorar otras posiciones sociales que tiene el paciente. No es lo mismo tratar con una mujer que vive sola, que con una casada que tiene una familia feliz, que con una que vive con personas que le prestan poca atención.

En conclusión, cada uno de estos factores influye en cómo el enfermo percibe su problema de salud, y conociéndolo, el médico decidirá como comunicarse mejor con él y con su familia.

El médico será cauteloso para conocer la situación que atraviesa su paciente, y muy respetuoso en cuanto a la manera de ayudarle a buscar una solución, sin hacer juicios de valor. Recordar que siempre hay que basarse en las cualidades positivas para elevarle su autoestima. Es muy buen médico el que sabe comunicarse con su paciente de tal forma que al salir éste de su consulta, piensa: “qué alivio tengo”, “qué tranquilidad me ha dado” o “ veo las cosas más fáciles ahora”.

Si fuéramos capaces de establecer esta comunicación en ambos sentidos (médico-paciente y paciente-médico), no veríamos el consejo cotidiano en los medios de difusión: “En caso de duda consulte a su farmacéutico”, con todo el respeto debido a los profesionales hermanos de la Sanidad. A lo mejor esto quiere decir que ellos, por las especiales circunstancias de su profesión, están comunicando mejor que nosotros, y se ganan la confianza de los pacientes por estar más cercanos.

No debemos, por tanto olvidar nunca que nuestra misión fundamental es curar, pero si ello no es posible, llevar la paz y el consuelo a nuestros pacientes necesitados de ello. 

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